Case Reports - Pneumologie - Inhaltsverzeichnis                                                       zur Start-Seite

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen

Akute Sarkoidose mit Löfgren-Syndrom und cutaner Sarkoidose im Tatoo  - Acute Sarcoidosis (Löfgren-syndrome) with skin involvement in a tatoo

General Sherman's March to the Sea

Multilokuläre proximale Bronchialstenosen bei Sarkoidose – siehe Lungenfunktion

Bihiläre und mediastinale Sarkoidose nach Hoden-Carcinom – siehe Onkologie

Variabler Immundefekt (Common Variable Immunodeficiency CVID) mit sarkoidoseähnlicher Lungenveränderung

Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF / Usual Interstitial Pneumonitis UIP (früh)   (fortgeschritten) - English Abstract

Non-Specific Interstitial Pneumonitis NSIP - English Abstract

Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - feinnodulärer Typ

Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - infiltrativer Typ

Respiratory Bronchiolitis Interstitial Lung Disease RB-ILD

Desquamative Interstitielle Pneumonitis DIP

Liquid-Aspiration bei einem Feuerschlucker

Docetaxel-induzierte interstitielle Pneumonitis mit Fibrose – siehe Onkologie

Sklerodermie (CREST-Syndrom) mit Lungenbeteiligung und pulmonaler Hypertonie

Pulmonale Lymphangioleiomyomatose LAM  - English Abstract

Pulmonale Langerhans-Granulomatose (Histiozytosis X - HX)

Chronische Eosinophile Pneumonie CEP

Einteilung der Vaskuklitiden     ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Pulmonale Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose WG 

Mikroskopische Polyangiitis MPA mit langjährig vorausgehender interstitieller Lungenerkrankung

Churg-Strauss-Syndrom – siehe Allergologie

Idiopathische Lungenhämosiderose (M. Ceelen)

Reexpansionsödem nach Pneumothorax

Yellow-Nail-Syndrom

Morbus Castleman - lokalisierter Typ

Morbus Castleman - multizentrischer Typ

 

 

In Bearbeitung befinden sich die folgenden Case Reports. Sie werden eingestellt, sobald ausreichend Platz für Bilder zur Verfügung steht.

 

Alveolar-Proteinose

Pulmonale Hypertonie bei Sklerodermie mit Lungenbeteiligung

Fibrosierende Lungenerkrankung bei Sklerodermie

Sekretgefüllte Bulla bei AT-1-Mangel

Schrotschußverletzung

Hämoptysen 55 Jahre nach Kriegsverletzung

Sarkoidose II mit Leberbeteiligung

Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - infiltrativer Typ

Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - medikamentös induziert

Bronchiektasen

Mediastinalemphysem

Zystische Bronchiektasen

Lungenembolie

Lungenembolie mit Infarktpneumonie

Sarkoid-Granulomatose

Gastric Banding

Aorteninsuffizienz

BOOP mit Einschmelzung

Alveoläre Hypoventilation

Stimmbandparese

Lymphangiosis carcinomatosa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen

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Vor den einzelnen Fallbeschreibungen soll ein orientierender Überblick über die Differentialdiagnose der interstitiellen Lungenerkrankungen gegeben werden. Diese Übersicht soll helfen, sich in der Differentialdiagnose der interstitiellen Lungenerkrankungen zurecht zu finden. Sie soll kein Lehrbuch oder Literaturstudium ersetzen.

 

In der Differentialdiagnostik sind bei diffusen Lungenparenchymerkrankungen zunächst sekundäre Lungenerkrankungen (infolge Medikamentennebenwirkungen oder assoziiert mit Vaskulitiden), granulomatöse Lungenerkrankungen und einige andere abzugrenzen.

 

 

Diffuse Parenchymal Lung Disease DPLD (1)

Granulomatous DPLD

e.g. sarcoidosis

Idiopathic interstitial pneumonias

IIP

DPLD

of known cause

e.g. drugs,

collagen vascular disease 

Other forms of DPLD

e.g. LAM, HX

 

Ein differentialdiagnostisches Konzept gibt das folgende flow-chart an (2). Das Procedere beschreibt folgendes flow-chart (2).

 

 

Einteilung der idiopathischen interstitiellen Pneuomien

 

Bei den idiopathischen interstitiellen Pneumonien werden der idiopathischen pulmonalen Fibrose sechs weitere idiopathische interstitiellen Pneumonien gegenübergestellt, die sich in Hinblick auf radiologischen Befund, klinischen Verlauf und Therapie ansprechen unterscheiden.

 

 

Klinische und histologische Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (1)

Klinisch / radiologisch / pathologisch

Histologie

Idiopathic pulmonary fibrosis IPF

Usual interstitial pneumonia UIP

Non-specific interstitial pneumonia NSIP

Non-specific interstitial pneumonia NSIP

Cryptogenic organising pneumonia COP

Organising pneumonia OP

Acute interstitial pneumonia AIP

Diffuse alveolar damage DAD

Respiratory bronciolitis interstitial lung disease RB-ILD

Respiratory bronchiolitis RB

Desquamative interstitial pneumonia DIP

Desquamative interstitial pneumonia DIP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

 

 

Die histologischen Befunde werden wie folgt beschrieben.

 

 

Histologie der idiopathischen interstitiellen Pneumonie (1,2)

 

UIP

NSIP fibr.

DIP

RB-ILD

AIP

COP

LIP

Zeitlicher Verlauf

heterogen

uniform

uniform

uniform

uniform

uniform

uniform

Interstitielle Entzündung

gering

meist deutlich

gering

gering

gering

gering

lympho

Kollagenfibrose

herdförmig

variabel, diffus

variabel, diffus

mild, fokal

nein

nein

nein

Fibroblasten-Proliferation

immer fibroblast foci

selten fibroblast foci

nein

 

nein

diffus

nein

nein

BOOP-Herde

nein

gelegent.

nein

nein

nein

ja

nein

wabiger Umbau

ja

selten

nein

 

nein

nein

nein

nein

Intraalveoläre Makrophagen

gelegent.

gelegent. herdförmig

diffus

peri-bronchio.

nein

schaumig

ja

Hyaline Membranen

nein

nein

nein

nein

selten

nein

nein

 

 

Epidemiologie und Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

 

Die relative Häufigkeit der IIP in chirurgischen Biopsien variiert in den einzelnen Studien. Hier ist eine histologische Einteilung (3) nach einer älteren Klassifikation nach Katzenstein gezeigt, die DIP / RB-ILD zusammenfasste und AIP und LIP nicht anführte (3). Am häufigsten findet sich das histologische Bild einer UIP. Zu beachten ist auch die sicher unterrepräsentierte BOOP / COP. Der hochgradige klinische Verdacht einer BOOP / COP führt regelmäßig zu einer Therapie ohne histologische Sicherung.

 

 

Relative Häufgkeit der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (3)

UIP

NSIP

DIP / RB-ILD

COP / BOOP

62 %

22 %

12 %

1%

 

 

In ihrem klinischen Verlauf unterscheiden sich die idiopathischen interstitiellen Pneumonien deutlich (3). Die NSIP wird in eine zellreiche und eine fibrotischen Form unterteilt. Die zellreiche Form zeichnet sich durch ein besseres Ansprechen auf Steroide und eine bessere Prognose aus.

 

 

Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (2)

 

IPF

NSIP

DIP

RB-ILD

AIP

COP

LIP

Alter (Jahre)

65

55

40

35

49

55

45

Vorkommen bei Kindern

nein

ja

selten

nein

selten

ja

nein

Verlauf

chronisch

 

subakut / chronisch

chronisch

chronisch

akut

subakut

chronisch

Trommelschlegelfinger

häufig

selten

häufig

nein

nein

nein

selten

Fieber

selten

10–30 %

nein

nein

ja

ja

selten

Mortalität

70–90 %

11–60 %

0 – 27 %

0 %

62 %

gering

30 % ?

mittlere Überlebenszeit

2.8 J

4–13.5 J

12 J

nicht reduziert

1 –2 Mo

meist normal

70% normal

Ansprechen auf Steroide

schlecht

gut

 

meist

gut

schlecht

gut

meist gut

 

 

 

Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

 

Im HR-CT zeigen sich zum Teil typische Befunde (1). Eine positive Diagnose einer UIP ist mittels HR-CT in 70 % möglich (4).

 

 

Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (1)

Diagnose

Verteilung

Verschattungsmuster

IPF (UIP)

peripher, subpleural, basal

 

vorwiegend retikulär, Honeycombing, Traktionsbronchiektasen,

fokal Michglas (minimal)

NSIP

diffus, peribronchial, basal, subpleurale Aussprarung möglich

vorwiegend Milchglas, retikulär, Traktionsbronchiektasen, alveoläre Konsolidierung (gering)

DIP

peripher, subpleural, basal

 

vorwiegend Milchglas,

retikulär gering,

geografisches Muster möglich

RB-ILD

diffus

verdickte Bronchialwände, zentrilobuläre Knötchen, fleckförmig Milchglas

AIP (DAD)

diffus

 

Milchglas mit fokaler Aussparung von Lobuli,

alveoläre Konsolidierung,

später Traktionsbronchiektasen

BOOP / COP

subpleural, peribronchial

vorwiegend fleckige alveoläre Konsolidierung,

mit / ohne Knötchen,

Milchglas (gering)

LIP

diffus, perivaskulär

Milchglas, perivaskuläre Zysten und Honeycombing, retikulär, Knötchen und Konsolidierung

 

 

 

 

 

Literatur

 

(1) Travis WD, King TE, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 277-304.   Free Full Text

 

 

(2) Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Clinical Relevance of Pathologic Classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157: 1301-1315.  Free Full Text

 

 

(3) Flaherty KR, et al. Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia Eur. Respir. J., Feb 2002; 19: 275 - 283.  Abstract   Free Full Text

 

 

(4) Johkoh T, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: Diagnostic Accuracy of Thin-Section CT in 129 Patients Radiology 1999; 211: 555.  Abstract   Free Full Text

 

 

 

Dr. Holger Klee, 8 / 2007

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Pulmonale Lymphangioleiomyomatose LAM

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Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis LAM

 

LAM is a very rare disease in young women, histological characterizised by a proliferation of pulmonary smooth muscles and lymph vessels. The lung is destroyed by thin-walled cysts. The patients suffer from dyspnoea. The lung function shows a bronchial obstruction.

 

Therapy consists of broncho dilatatory medication (beta adrenergic medication). In early cases a estrogen therapy may be an option.

 

Eine 52-jährige schlanke Patientin befand sich seit drei Jahren in regelmäßiger pneumologischer Behandlung wegen einer chronischen obstruktiven Atemwegserkrankung mit schwerer Überblähung. Es lag nur eine geringe Nikotinanamnese vor mit ca. 20 pack years. Alpha-1-Antitrypsin war normal.

Wegen rascher Progredienz und jetzt respiratorischer Partialinsuffizienz erfolgte ein diagnostisches Work-up.

 

 

      

Rö-Thorax                                                                                                                   HR-CT-Thorax

 

 

Konventionell-radiologisch stellt sich eine schwere Lungenüberblähung dar. Im HR-Thorax-CT fand sich überraschenderweise kein typisches Emphysem. Es liegt eine Zerstörung des Lungegewebes durch dünnwandige Zysten, sowie diskrete Milchglas-Trübungen. Das HR-CT-Bild ist für eine fortgeschrittene Lymphangioleiomyomatose typisch (1). Der makroskopische Befund entspricht dem HR-CT mit multiplen dünnwandigen Zysten. Histologisch finden sich ebenfalls dünnwandige, zum Teil subpleural gelegene Zysten mit Clustern von LAM-Zellen.

 

 

Typische HRCT-Befunde der LAM

Bilaterale Zysten

100 %

Lineare Zeichnung

29 %

Milchglas-Trübung

12 %

Nodulär

11 %

Lymphadenopathie

9 %

 

 

 

Lungenfunktion

 

Die Lungenfunktion zeigte eine schwere bronchiale Obstruktion und schwere Überblähung. In der Blutgasanalyse spiegelt sich eine respiratorische Partialinsuffizienz wieder.

 

 

Lungenfunktion

 

 

VC

51.9 l

66 % des Solls

FEV-1

0.8 l

34 % des Solls

FEV1/VC

43 %

 

ITGV

4.3 l

167 % des Solls

R(tot)

0.63

 

pO2

59 mm Hg

ohne O2

pCO2

30 mm Hg

 

pO2

76 mm Hg

2 L O2/min

pCO2

32 mm Hg

 

 

 

Epidemiologie

 

Bei der pulmonalen Lymphangioleiomyomatose handelt es sich um eine sehr seltene Lungenerkrankung (ca. 1:1.000.000), die vorwiegend Frauen um das 35. Lebensjahr betrifft (2). Es kommt infolge einer somatischen Mutation zu einer nicht-malignen Proliferation von glatten Muskelzellen und Lymphgefäßen in der Lunge (3). Extrathorakal ist in 30 % ein Angiomyolipom der Nieren vorhanden. Spontan-Pneumothoraces kommen gehäuft vor.

 

 

Tuberöse Sklerose (M. Bourville-Pringle)

 

Eine Lymphangiomyomatose der Lunge kann auch im Rahmen einer Erbkrankheit vorkommen. Die tuberöse Sklerose (M. Bourneville-Pringle) ist mit einer Prävalenz von 1:10.000 deutlich häufiger und betrifft deutlich häufiger auch männliche Patienten. Hierbei sind extrathorakale Krankheitsmanifestationen häufiger (4).

 

 

Tuberöse Sklersoe (M. Bournville-Pringle)

Krampfanfälle

20 – 90 %

Mentale Retardierung

40 – 60 %

Adenoma sebaceum

70 – 90 %

Cerebrale Gliome

60 %

Renale Angiomyolipome

40 – 80 %

Cardiale Rhabdomyome

häufig

Unguale Fibrome

10 – 60 %

Pulmonale LAM

30 – 40 %

 

 

Klinik der LAM

 

Die Klinik der pulmonale LAM gleicht der eines schweren Emphysems mit Belastungsdyspnoe, Husten, aber auch Thoraxschmerz, Pneumothorax und Chylothorax. Die Lungenfunktion zeigt meist eine schwere Überblähung und bronchiale Obstruktion (1,5,6,7).

 

 

Diagnostik der LAM

 

Eine LAM sollte diferentialdiagnostisch bei typischer anamnestischer Konstellation in Betracht gezogen werden (junge Patientin mit schwerer Überblähung und nur geringer Nikotinanamnese, AT-1 normal). Das HR-CT-Thorax ist richtungsweisen. Die Diagnose kann über eine transbronchiale PE weiter gesichert werden.

 

 

Therapie der LAM

 

Zunächst erfolgt eine medikamentöse Therapie der bronchialen Obstruktion (5). LAM-Zellen können teilweise Östrogen- und Gestagenrezeptoren exprimieren. Daher sind Therapieversuche mit Medroxyprogesteron unternommen worden (6,7). Kontrollierte Studien hierzu liegen nicht vor. Der Spontanverlauf zeigt eine 10-Jahre-Prognose von ca. 80% (7,8). Die Prognose nach Lungen-Transplantation ist der anderer Indikationen vergleichbar (9,10).

 

 

Fallbericht

 

Bei unserer Patientin kam wegen weit fortgeschrittener Erkrankung kein Versuch einer Hormontherapie mehr in Frage. Die Patientin wurde erfolgreich einer Lungen-Transplantation zugeführt. Drei Jahre nach den Eingriff ist sie weiterhin gut belastbar. Die Lungenfunktion ist altersentsprechend normal.

 

 

Lungenfunktion nach Transplantation

VC

3.2 l

110 % des Solls

FEV-1

2.0 l

65 % des Solls

FEV1/VC

63 %

 

ITGV

3.1 l

119 % des Solls

R(tot)

0.13

 

pO2

95 mm Hg

ohne O2

pCO2

38 mm Hg

 

 

 

Wir verweisen noch abschließend auf den folgenden ausführlichen Case Report (11).

 

 

Literatur

 

(1) Avila NA, et al. (2002) Lymphangioleiomyomatosis: Correlation of Qualitative and Quantitative Thin-Section CT with Pulmonary Function Tests and Assessment of Dependance on Pleurodesis. Radiology; 223: 189.197. Free full text

 

(2) Johnson SR, Tattersfield AD (2000) Clincal experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK. Thorax 55: 1052-1057. Abstract

 

(3) Atrinidis A, et al. (2000) Mutational analysis of the tuberous sclerosis gene TSC2 in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Med Genet 37: 55-57. Abstract

 

(4) Costabel U, Guzman J, Pulmonale Lymphangioleiomyomatose. In: Kirsten, Costabel Seltene Lungenkrankheiten 1, Großhansdorf: Inter-Pneu-Verlag, 2002: 3ff.

 

(5) Chu SC, et al. (1999) Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 115: 1041-1052. Free full text

 

(6) Kitaichi M, et al. (1995) Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A Report of 46 patients including clinopathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 151: 527-533. Abstract

 

(7) Taylor WD, et al. (1990) Lymphangioleiomyomatosis. Clinical course in 32 patients. New Engl J Med 323: 1254-1260.

 

(8) Johnson SR (2006) Lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J; 27: 1056-1065. Abstract

 

(9) Trulick EP (1999) Lung transplantation: special considerations and outcome in LAM. In J Moss editor. LAM and other diseases characterised by smooth muscle proliertion.Marcel Dekker, New York, NY. 65 – 78.

 

(10) Boehler A, et al. (1996) Lung Transplantation for Leiomyomatosis. New Engl J Med 335: 1275-1280. Free full text

 

(11) Weir E, Cohen M. (2007) Teaching Case Report - A 48-year-old woman with lymphangioleiomyomatosis CMAJ 2007; 176 (9). Free Full Text

 

Dr. Holger Klee, 3 / 2007

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Pulmonale Langerhans-Granulomatose (Histiozytosis X)

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Wegen Polymyalgia rheumaticia war bei einer 60-jährigen Patientin die Einleitung einer systemischen Steroidtherapie geplant. Vor Therapieeinleitung wurde von der pulmonal beschwerdefreien Raucherin eine Röntgen-Thorax-Aufnahme angefertigt.

 

Hier zeigte sich eine ober- und mittelfeld-betonte feinnoduläre Zeichungsvermehrung, die sich im Thorax-CT wiederfindet. Angedeutet stellen sich keine Zysten mit breiter Wand dar.

 

 

    

Rö-Thorax                                                                                                                 Thorax-CT

 

 

Diagnostik

 

Laboruntersuchungen, Mykobakteriologie und Lungenfunktion waren unauffällig. Eine Bronchoskopie mit peripherer PE waren ergebnislos. Eine BAL wurde nicht durchgeführt. Es finden sich typischerweise mehr als 3% CD1a-positive Zellen (6,9). Unter der Differentialdiagnose einer Lymphangiosis carcinomatosa wurde eine Tumorsuche durchgeführt ohne richtungsweisenden Befund. Eine mittels VATS (Video-assistierter Thorakoskopie) gewonnene PE (Histologie, Histologie 1,2,3) ergab die Diagnose einer pulmonalen Langerhans-Granulomatose (1,5).

 

 

Klinik der Langerhans-Granulomatosen

 

Bei der pulmonalen Langerhans-Granulomatose handelt es sich um eine eosinophile granulomatöse Erkrankung, die enge Beziehung zu der Abt-Letterer-Siwe-

und der Hand-Schüller-Christian-Erkrankung hat (5,8,10). Wobei diese Erkrankungen vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen vorkommen. Pulmonale Histiozytosen sind selten mit einer Inzidenz von unter 1:100.000 (1,8,10).

 

 

Klinik der Langerhans-Granulomatosen

Pulm. Histiozytosis X

Abt-Letterer-Siwe

Hans-Schüller-Christian

Dyspnoe 90 %

Hepato-Splenomegalie

Landkartenschädel

Husten 70 %

Hautgranulomatose

Exophthalmus

Müdigkeit 30 %

Knochengranulomatose

Diabetes insipidus

Thoraxschmerz 20 %

Hämorrhagische Diathese

Kleinwuchs

Fieber 15 %

 

 

 

 

Radiologischer Befund und Verlauf der pHX

 

Typischerweise kommt es zu einer progredienten feinknotigen Infiltration mit Ausbildung von Zysten mit breiter Wand. Dies stellt sich entsprechend im HR-CT dar (1,2,4,6,7). Pneumothoraces können auftreten, wobei die Häufigkeit wahrscheinlich eher überschätzt wird und wohl bei etwa 5 % liegen dürfte (8). In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu einer diffusen interstitiellen Gewebsvermehrung, die klinisch und radiologisch kaum von einem fortgeschrittenen Stadium der U.I.P. oder anderer interstitiellen Lungenerkrankungen unterschieden werden kann.

 

 

Therapie der pHX

 

Die pulmonale Histiozytosis X kommt nur bei Rauchern vor. Unter Nikotinkarenz kann eine Regredienz eintreten. Unter systemischen Steroiden ist ein rasches Ansprechen möglich (10).

 

 

Weiterer Verlauf des Fallberichtes

 

Aus pneumolgischer Sicht wurde zur Nikotinkarenz geraten. Eine Indikation zur systemischen Steroidtherapie ergab sich aus rheumatologischer Sicht ohnehin. Die Prognose wird als günstig angesehen mit einer mittleren Überlebenszeit von 13 Jahren (3,7,8,910).

 

 

Literatur

 

(1) Abbott GF, RadioGraphics 2004;24:821-841. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis Free full text

 

(2) Brauner, et al. Pulmoanry Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions with high-resolution CT. Radiology 1997 (204) 497-502. Abstract pdf

 

(3) William CL, et al. Langerhans’-cell histiocytosis (histiocytosis X) a clonal proliferative disease. N Eng J Med 1994 (331) 154-160. Adstract

 

(4) Lacronique J, et al. Chest radiological features of pulmonary histiocytosis X: a report based on 50 adult cases. Thorax 1982 (37) 104-109. Abstract

 

(5) LCH-Register

 

(6) Moore ADA, et al. Pulmonary histiocytosis X: comparison of radiologic and CT findings. Radiology 1989 (172) 249-254. Abstract pdf

 

(6) Prasse A, Interstitielle Lungenerkankungen aufgrund bekannter Ursachen. In Matthys, Seeger: Klinische Pneumologie (2001) Springer, Berlin S. 401-3. BAL

 

(7) Schönfeld N, Clinical and radiologic features, lung function and therapeutic results in pulmonary histiocytosis X. Respiration 1993 (60) 38-44.

 

(8) Schönfeld N, Pulmonale Histiozytose X (Langerhans-Zell-Granulomatose). In Kirsten, Costabel: Seltene Lungenkrankheiten 1 (2002) Inter-Pneu-Verlag, Großhansdorf S. 41-74.

 

(9) Tazi A, Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27:1272-1285. Abstract

 

(10) Vassallo R, Pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis. N Eng J Med 2000 (342) 1996-1978. Abstract

 

Dr. Holger Klee, 4 / 2007

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Einteilung der Vaskuklitiden

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Nach der Chapel-Hill-Klassifikation werden Vaskulitiden nach den betroffenen Gefäßen eingeteilt.

 

 

Chapel-Hill-Klassifikation der Vaskulitiden (1)

Large-Vessel Vasculitis

Giant-cell Arteriits

(Arteritis temporalis)

Granulomatöse Arteritis der Aorta und der großen Gefäße mit Prädilektion der extrakraniellen Äste der Carotis.

Oft A. temporails, meist Patienten über 50 Jahre und assoziiert mit Polymyalgia rheumatica

Takayasu-Arteritis

Granulomatöse Entzündung der Aorta und der großen Gefäße.

Meist Patienten jünger als 50 Jahre.

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

Polyarteritis nodosa

Nekrotisierende Entzündung von mitteleren und kleinen Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis der Arteriolen, Kapillaren oder Venen.

Kawasaki-Disease

Arteritis der großen, mittleren und kleinen Arterien, assoziiert mit einem mukokutanem Lymphknotensyndrom

Coronare Arterien häufig betroffen. Möglicherweise auch Aorta und Venen.

Meist Kinder

Small-Vessel Vasculitis

Wegener-Granulomatose

Granulomatöse Entzündung des Respirationstraks und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße.

Häufig nekrotisierende Glumoerulonephritis.

Mikroskopische Polyangiitis

Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit geringen oder fehlenden Immun-Depositionen.

Möglicherweise Nekrotisierende Arteritis,

Sehr häufig nekrotosierende GN.

Häufig pulmonale Kapillaritis.

Churg-Struss-Syndrom

Eospinophilen-reiche und granulomatöse Entzündung des Respirationstrakts und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittleren Gefäße, assoziiert mit Asthma und Eosinophlie.

Purupura Schönlein-Henoch

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit IgA-Depositionen.

Typische Beteiligung von Haut, Magen-Darm-Trakt, Gelomeruli.

Assoziiert mit Arthralgie oder Arthritis

Essentielle Krypglobulinämie

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Kryoglubulin-Depositionen, assoziert mit Kryoglubulinen im Serum

Häufig Haut und Gloumeruli betroffen.

Leukozytoklastische Vaskulitis

Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis ohne systmische Vaskulitis oder Glomerulonephritis

 

 

 

 

Unter Berücksichtigung einer möglichen granulomatösen Reaktion ergibt sich die folgende Übersicht.

 

 

Klassifikation der primär systemischen Vaskulitiden (2,3)

Gefäße

Granulomatös

Nicht-granulomatös

Große Gefäße

Arteritis temporalis

 

 

Takayasu-Disease

 

Mittlere Gefäße

 

Polyareritis nodosa

 

 

Kawasaki-Disease

Kleine Gefäße

Wegener-Granulomatose

Mikroskopische Polyangiitis

 

Churg-Strauss-Syndrom

Purpura Schönlein-Henoch

 

 

Leukozytoklastische Vaskulitis

 

 

Essentielle Kyroglobulinämie

 

 

 

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

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Etwa 50% der systemischen Vaskulitiden sind ANCA-assoziiert. (3) Die Differentialdiagnose einer Vaskulitis mit Beteiligung des Respirationstrakts umfasst überwiegend die ANCA-positiven Vaskulitiden der kleinen Gefäße. (1,4) Dabei gibt die folgende Tabelle eine Übersicht über die klinische Präsentation.

 

 

Klinische Präsentation der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (4,1)

Klinik

M. Wegener

MPA

Churg-Strauss

Lunge

70 – 95

10 – 30

98 – 100

Obere Atemwege

70 – 95

0 – 15

20 – 70

Tracheobronchial

10 – 55

 

 

Niere

50 – 85

100

10 – 50

Haut

45 – 60

50 – 65

50 – 80

Muskuloskeletal

30 – 70

60

50

Augen

25 – 55

0 – 30

 

B-Symptome

15 – 45 

70 – 80

70 – 80

Neurologisch

10 – 30

15 – 50

50 – 80

Herz

5 – 15

10 – 20

35 – 50

Gastrointestinal

 

30 – 45

30 – 60

 

 

 

Typische klinische Verläufe werden in den untenstehenden Case Reports dargestellt.

 

 

Die Wegenersche Granulomatose WG stellt ein oft fulminantes Krankheitsbild mit nekrotisch zerfallenden granulomatösen Lungenveränderungen und rapid progressiver Glomerulonephritis dar. Fast immer sind gegen Proteinase 3 (PR-3)-gerichtete c-ANCA nachweisbar.

 

Histologie: Wegener-Granulomatose (4)

Case Report: Pulmonale Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose

 

 

Die mikroskopische Polyangiitis MPA manifestiert sich nach längerer Prodromalphase nahezu immer als Glomerulonephritis. Typisch ist eine pulmonale Vaskuklitis mit pulmonaler Hämorrhagie. Serologisch sind p-ANCA zu finden, die sich gegen Myeloperoxidase (MPO) richten.

 

Zytologie: c-ANCA und p-ANCA (4) 

 

Röntgen und Histologie: Alveoläre Hämorrhagie (4)

 

Case Report: Mikroskopische Polyangiitis mit langjährig vorausgehender interstitieller Lungenerkrankung  (wird in Kürze eingestellt)

 

 

 

Dem Churg-Strauss-Syndrom CSS geht in der Regel eine mehrjährige Asthma-Symptomatik voraus. Schließlich tritt eine systemische Klein-Gefäß-Vaskulitis mit eosinophilen pulmonalen Infiltraten, kardialen, gastrointestinalen und neurologischen (Mononeuritis multiplex) Beschwerden. Die klinische Symptomatik und die Prognose des CSS wird in der Hälfte der Fälle durch die kardiale Beteiligung bestimmt. p-ANCA sind häufiger als c-ANCA zu finden. (4)

 

Case Report: Churg-Strauss-Syndrom – siehe Allergologie  

 

 

 

 

Literatur

 

 

 

(1) Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med1997;337:1512–23.

http://content.nejm.org/cgi/content/full/337/21/1512

 

 

(2) Gross WL, Trabandt A, and Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis. Rheumatology, March 1, 2000; 39(3): 245 - 252.

http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/39/3/245

http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/reprint/39/3/245

 

 

(3) Savage COS, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet1997;349:553–8.

http://download.thelancet.com/pdfs/journals/0140-6736/PIIS0140673697801183.pdf

 

 

(4) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57.

http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/3/1/48

 

 

 

 

 

 

Dr. Holger Klee, 4 / 2008

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Pulmonale Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose WG

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Ein 53-jähriger Raucher wurde wegen Reizhusten ambulant pneumologisch vorgestellt. Es bestand nur eine geringe Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, keine Gewichtsabnahme, kein Nachtschweiß, keine Schmerzen, keine Hämoptysen. Entzündungsparameter waren nur gering erhöht.

Radiologisch fanden sich beidseits ausgedehntes, zum Teil nekrotisch zerfallendes Gewebe.

 

 

    

Rö-Thorax: Fremdgewebe re Oberlappen                                                            Thorax-CT: nekrotisch zerfallendes Fremdgewebe re Oberlappen

 

 

 

 

Endoskopisch stellt sich granulomatöses Gewebe dar, das makroskopisch neoplastischem Fremdgewebe nicht unähnlich ist.

 

(Bronchoskopie)

 

 

Histologie

 

Histologisch zeigte sich eine nekrotisierende Vaskulitis und eine pulmonale Kapillaritis. Makroskopisch stellen sich einschmelzende Nekrosen dar.

 

 

Histologie: nekrotisierende Kapillaritis (13)

 

Histologie            nekrotisierende Vaskulitis           pulmonale Kapillaritis    

 

Histologie: Geographische Vaskulitis, Granulomatöse Entzündung (6)

 

multiple einschmelzende Nekrosen      Pathologie

 

 

Labor

 

Im Labor fand sich c-ANCA und PR3-ANCA deutlich erhöht, so dass der hochgradige Verdacht auf eine pulmonale Manifestation eines M. Wegener erhoben werden mußte. Eine immunsuppressive Therapie wurde begonnen.

 

c-ANCA und p-ANCA (10)

 

 

Klassifikation

 

 

Die Klassifikation der Vaskulitiden erfolgt nach den Empfehlungen der Chapel-Hill-Consensu-Konferenz nach dem histologisch sichtbaren Befall der Gefäße. Auf die Übersicht weiter oben sei verwiesen.

 

Einteilung der Vaskuklitiden (Chapel-Hill-Consensus)    ANCA-assoziierte Vaskulitiden

 

Gefäßbefall bei Vaskulitiden (1)

 

 

Die Wegener’sche Granulomatose zählt zusammen mit der mikroskopischen Panarteritis und der Churg-Strauss-Vaskulitis zu den ANCA-positiven Vaskulitiden der kleinen Gefäße. Die Inzidenz der Wegener’schen Granulomatose wird mit 1 – 2 pro 100.00 angegeben. (1)

 

 

Klinik und Verlauf

 

Praktisch regelhaft ist bei der Wegener’schen Granulomatose mit einer Beteiligung der oberen Atemwege zu rechnen. (1)

 

Organbeteiligungen bei Vaskulitiden (1)

 

           

Organbeteiligung bei M. Wegener (1,11)

Lunge

70 – 95 %

Obere Atemwege

70 – 95 %

Trachobronchial

10 – 55 %

Niere

50 – 85 %

Haut

45 – 60 %

Muskuloskeletal

30 – 70 %

Augen

25 – 55 %

B-Symptome

15 – 45 %

Neurologisch

10 – 30 %

Herz

5 – 15 %

 

 

Nicht alle initial begrenzte Erkrankungen müssen in einen gerneralisierte vaskulitischen Verlauf mit prognostisch sehr ungünstiger Nierenbeteiligung münden. Bei einer Gerneralisation können in der Regel PR3-ANCA nachgewiesen werden. (2) Der Spontanverlauf ohne Therapie ist dann in nahezu 100% letal. (1)

 

 

Therapie

 

Unter einer hochdosierten immunsuppressiven Therapie mit Steroiden und Cyclofosfamid kann in der überwiegend Mehrzahl eine Remission induziert werden. Rezidive treten in ca. 50% innerhalb von 5 Jahren auf. Rezidive sprechen meist gut auf eine erneute Immunsuppression an. (3) Längerfristige oder wiederholte immunsupressive Therapie kann mit erheblicher Morbidität und Mortalität einhergehen. So ist auch mit opportunistischen Infektionen wie der PCP zu rechnen. (4) Daher ist eine alternative immunsuppressive Therapie, z.B. mit Azathioprin wünschenswert. (5)

 

Es wird eine stadienabhängige Therapie empfohlen, die sich in Remissionsinduktion und Erhaltungstherapie, sowie ggf. Rezidivtherapie untergliedert. (6)

 

Induktionstherapie

 

Die Induktionstherapie besteht aus einer Immunsuppression mit hocdosierten Steroiden und Cyclofosfamid. Bei leichterer Erkrankung kann ggf. Cyclofosfamid durch Methotrexat oder Azathioprin ersetzt werden, um ein günstigeres Toxizitätsprofil zu erreichen.

 

 

Schweregradeinteilung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und Therapie (6)

Klassifikation

Allgemeinsym.

Nierenfunktion

Organbedroh.

Therapieoption

Limited

Nein

Krea < 1.4

Nein

Steroide oder MTX oder AZA

Early generalized

Ja

Krea < 1.4

Nein

CYP + Steroide

MTX + Steroide

Active generalized

Ja

Krea < 5.7

Ja

CYP + Steoide

Severe

Ja

Krea > 5.7

Ja

CYP + Steroide + Plasmaaustausch

Refractory

Ja

Egal

Ja

Experimetelle Therapie ?

 

 

Erhaltungstherapie

 

30 – 40 % der Patienten erleidet ein Rezidiv der Erkrankung. Ein erneutes  Ansprechen auf die Induktionstherapie ist zu erwarten. Daher wird eine Erhaltungstherapie empfohlen. (6) Als Erhaltungtherapie eigenet sich Azathiprin in gleicher Weise wie Cyclofosfamid. Die Toxizität ist jedoch deutlich geringer. (7)

 

 

Erhaltungstherapie (7)

Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg

Cyclofosfamid 1.5 mg/kg  /

Azathioprin 2 mg/kg

Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

 

 

Der Tumor-Nekosis-Faktor-Alpha-Inhibitor Etanercept hat sich als wirkungslos erwiesen. (8) Hauptproblem der Erhaltungstherapie ist die erhebliche Toxizität der Therapie und die langfristige Immunsuppression. (9)

 

 

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

 

In besonderen Situationen, wie therapierefraktärer systemischer Erkrankung oder therapierefraktärer diffuser alveolärer Hämorrhagie, wird eine Therapie mit Plasmaaustausch oder neueren Substanzen empfohlen. (6,7)

 

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, welcher in der Therapie maligner Lymphome etabliert ist, ist eine effektive Induktions- und Erhaltungstherapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden möglich.

 

Die Wirksamkeit von Mycofeonlat Mofetil und Leflumomide in der Erhaltungstherapie ist nicht abschließend geklärt. Bei refraktärer Vaskulitis ist ggf. der Einsatz von Anti-T-Zell-Globulinen zu erwägen. (7)

 

 

Therapie von Trachealstenosen

 

Bei tracheo-bronchialem Befall mit (typischerweise subglottischen) granulomatösen Stenosen wird eine Injektion von Steroiden empfohlen. Ggf. eine interventionelle Therapie mit endoskopischer Bougierung notwendig. (10)

 

Spirometrie bei subglottischer Stenose (12)

 

 

Literatur

 

(1) Jennette JC, et al. Small-vessle vasculitis. New Eng J Med 1997 (337): 1512-1523 Extract Full Text

 

 

(2) Harrison DJ, et al. Antibodies to neurophil cytoplasmatic antigens in Wegeners granulomatosis and other conditions. Thorax 1989 (44): 373-377. Abstract

 

 

(3) Bacon PA The Spectrum of Wegeners Granulomatosis and Disease Relapse. New Eng J Med 2005 (352): 330-332 Abstract

 

 

(4) Ognibene FP, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: a major complication of immunosuppressive therapy in patients with Wegeners granulomatosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 3, Mar 1995, 795-799. Abstract

 

 

(5) Jayne D, et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vaculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmatic Autoantibodies. New Eng J Med 2003 (349): 36-44. Abstract

 

 

(6) Frankel SK, et al. Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis. Chest. 2006;129:452-465. PDF   Free Full Text

 

 

(7) Jayner D, Rasmussen N, et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies. N Engl J Med; 2003; 349:36.  PDF

 

 

(8) WGET Research Group. Etanercept plus Standard Therapy for Wegener’s Granulomatosis. N Engl J Med; 2005: 352:351.  PDF

 

 

(9) Langford CA. Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med; 2003: 349:3.  PDF

 

 

(10) (3) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57.  PDF

 

 

(11) Daum TE, et al. Tracheobronchial involvement in Wegeners granulomatosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 2, 02 1995, 522-526.  Abstract

(12) Thickett DR, etla. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology, March 1, 2006; 45(3): 261 - 268.  Free Full Text

(13) Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000;55:502–510.  Free Full Text   PDF

 

 

 

Dr. Holger Klee, 5 / 2007

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Mikroskopische Polyangiitis MPA mit langjähirg vorausgehender interstitieller Lungenerkrankung

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Seit ca. 3 Jahren war bei einem 71-jährigen Patieten eine nur langsma progrediente interstitielle Lungenerkrankung bekannt. Seit drei Wochen bestand eine Allgemeinverschlechterung, eine gering zunehmende Dyspnoe und subfebrile Temperaturen um 38.5° C.

 

 

     

Rö-Thorax: retikuläre Zeichnungsvermehrung, kein frisches Infiltrat                 Thorax-CT: peripher betonte retikuläre Zeichnungsvermehrung

                                                                                                                                                      mit geringem honey-combing, kein Milchglas

 

Radiologisch stellte sich die vorbekannte interstitielle Lungenerkrankung ohne Änderung dar.

 

 

Labor

 

Im Labor fand sich eine mäßige CRP-Erhöhung und eine Mikrohämaturie. Die übrigen Laborparameter war nicht richtungsweisend.

 

 

Kalkulierte Therapie

 

Zunächst wurde unter dem Verdacht eines purulenten tiefen Atemwegsinfektes eine kalkulierte antibiostische Therapie eingeleitet. Zunächst mit Amoxicillin / Clavulansäure, später mit Ciprofloxacin, Piperacillin / Sulbactam, ohne Effekt auf die klinische Symptomatik. Der klinische Zustand verschlechterte sich langsam.

 

 

Weiter Diagnostik

 

Unter weiterhin bestehenden Verdacht eines infektiologischen Krankheitsbildes wurde eine umfangreiche Diagnostik veranlasst, die sämtliche nicht richtungsweisend war. Die Differentialdiagnose einer Autoimmunerkrankung fühte zu weiterer serologischer Diagnostik. Es fanden sich p-ANCA mit einem Titer von 1:80 positiv und einer MPO-Ratio von 3.7. C-ANCA waren negativ.

 

Eine Phasenkontrastmikroskopie des Urins ergab Akanthozyten, war also eindeutig pathologisch. Die Nierenbiospie bestätigte eine fokal ausgebildete, floride nekrotisierende Glomerulonephritis, immunhistologisch ohne lineare oder granuläre Ablagerungen von IgA, IgG oder C3-Komplement.

 

 

Erythrozyten-Zylinder im Urin (12)    Akanthozyten (16)

 

 

Im Verlauf trat eine retikuläre Hautefflureszenz an beiden Beinen auf. Eine Biopsie zeigte eine lympho-histiozytäre Vaskulitis.

 

Eine PE der klinisch unauffälligen Nasenschleimhaut zeigte eine granulomatöse Entzündung und perivaskulärer Fibrose, die mit einer Vaskulitis vereinbar war.

 

 

Somit wurde die Diagnose einer systemischen p-ANCA-positiven Vaskulitis (mikroskopischen Polyangiitis) mit Nieren- und Hautbeteiligung gestellt. Möglicherweise war die vorbekannte interstitielle Lungenerkrankung ebenfalls im Rahmen der Vaskulitis zu sehen.

 

 

Therapie

 

Es wurde eine Immunsuppression mit Cyclofosfamid und Prednisolon eingeleitet. Hierunter konnte eine rasche Besserung des Allgemeinzustandes erreicht werden. Die Temperaturen war innerhalb eines Tages rückläufig.

 

Nach drei Wochen waren p-ANCA auf die Hälfte gefallen und der Phasenkontrastbefund des Urins unauffällig. Kreatinin fiel von 1.6 auf 1.3 mg/dl ab.

 

 

Epidemiologie

 

Die mikroskopische Polyangiitis MPA zählt zu den ANCA-assoziierten Angiitiden der kleinen Gefäße.

 

Einteilung der Vaskuklitiden (Chapel-Hill-Consensus)    ANCA-assoziierte Vaskulitiden

 

Die Indzidenz der Wegener’schen Granulomatose wird in den USA mit ca. 2 pro 100.000 angegeben. (1,2) Die MPA ist in etwa 5-mal seltener, so dass eine Inzidenz von ca. 0.5 pro 100.000 angenommen werden kann.

 

 

Klinik und Verlauf

 

Der Manifestation einer systemischen Vaskulitis geht bei der MPA in der Regel ein längeres Prodromalstadium mit Allgemeinverschlechterung, subfebrilen Temperaturen, Gewichtsabnahme oder Arthralgien voraus. Das Auftreten einer Glomerulonephritis ist nahezu obligat. (3)

 

           

Organbeteiligung bei MPA (3)

Rapid progressive GN

100 %

Lunge (Hämorrhagie/-ptysis)

10 - 30 %

B-Symptome

70 – 80 %

Haut

60 – 65 %

Nervensystem

15 – 50 %

Gastrointestinal

30 – 45 %

Augen

0 – 30 %

Herz

10 – 20 %

Obere Atemwege

0 – 15 %

 

 

 

Die häufigste pulmonale Manifestation ist eine diffuse alveoläre Hämorrhagie. (3) Die Differentialdiagnose der pulmonale Kapillaritis umfasst jedoch ein Reihe weiterer Ekrankungen und auch Medikamentennebenwirkungen. (4,5)

 

Differentialdiagnose der pulm. Kapillaritis (4)

Antiphospholipid-Syndrom

Behcet-Syndrom

Diphenylhydantoin

Goodpasture-Syndrom

Purpura Schönlein-Henoch

Idiopathisches pulmo-renales Syndrom

IgA-Nephritis

Mikroskopische Polyangiitis

Systemischer Lupus erythematosus

Wegener’sche Granulomatose

 

Histologie: Pulmonale Hämorrhagie (1)                             Histologie: alveoläre Hämorrhagie bei nekrotisierender Kapillaritis (9)

 

Rö + Histologie: Alveoläre Hämorhagie (3)                       Histologie: frühe pulmonale Kapillaritis ohne Nekrosen oder Hämorrhagie (9)

 

 

Eine pulmonale Fibrose kann der systemischen Vaskulitis um Jahre vorausgehen. (6,7) Auch ungewöhnliche Primär-Manifestationen sind möglich, wie mediastinale Raumforderungen. (8)

 

 

Labor

 

Es lassen sich häufiger p-ANCA, die gegen Myeloperoxidas (MPO) gerichtet sind nachweisen, als c-ANCA. (1,2,3,9,10)

 

 

c-ANCA und p-ANCA (3)

 

 

Trotz hoher Sensitivität (99 %) und guter Spezifität (70 %), ist der Nachweis von ANCA nicht als Beweis für das vorliegen einer primären systemischen Vaskulitis anzusehen. Insbesondere p-ANCA / MPO-ANCA treten in Assoziation zu malignen Lymphomen auf. (11)

 

 

Therapie

 

Wegen der Seltenheit der Erkrankung existieren keine eigenständigen Therapiestudien zur MPA. Vorliegende Untersuchungen fassen die MPA mit der Wegener’schen Granulomatose zusammen. Es wird daher eine stadienabhängige Therapie in Anlehnung an die Wegener’sche Granulomatose empfohlen, die sich in Remissionsinduktion und Erhaltungstherapie, sowie ggf. Rezidivtherapie untergliedert. (12)

 

 

Induktionstherapie

 

Die Induktionstherapie besteht aus einer Immunsuppression mit hocdosierten Steroiden und Cyclofosfamid. Bei leichterer Erkrankung kann ggf. Cyclofosfamid durch Methotrexat oder Azathioprin ersetzt werden, um ein günstigeres Toxizitätsprofil zu erreichen.

 

 

Schweregradeinteilung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und Therapie (12)

Klassifikation

Allgemeinsym.

Nierenfunktion

Organbedroh.

Therapieoption

Limited

Nein

Krea < 1.4

Nein

Steroide oder MTX oder AZA

Early generalized

Ja

Krea < 1.4

Nein

CYP + Steroide

MTX + Steroide

Active generalized

Ja

Krea < 5.7

Ja

CYP + Steoide

Severe

Ja

Krea > 5.7

Ja

CYP + Steroide + Plasmaaustausch

Refractory

Ja

Egal

Ja

Experimetelle Therapie ?

 

 

Erhaltungstherapie

 

30 – 40 % der Patienten erleidet ein Rezidiv der Erkrankung. Ein erneutes  Ansprechen auf die Induktionstherapie ist zu erwarten. Daher wird eine Erhaltungstherapie empfohlen. (1,2,12) Als Erhaltungtherapie eigenet sich Azathiprin in gleicher Weise wie Cyclofosfamid. Die Toxizität ist jedoch deutlich geringer. (CYCAZAREM-Trial) (13)

 

 

Erhaltungstherapie (13)

Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg

Cyclofosfamid 1.5 mg/kg

Azathioprin 2 mg/kg

Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

 

 

Der Tumor-Nekosis-Faktor-Alpha-Inhibitor Etanercept hat sich als wirkungslos erwiesen. (14) Hauptproblem der Erhaltungstherapie ist die erhebliche Toxizität der Therapie und die langfristige Immunsuppression. (15) In einer neueren Studie (WYGENT-Trial) fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen Azathioprin und Methotrexat in der Rezidivprophylaxe. Es bestand jedoch ein nicht-signifikanter Trend zu schlechterer Verträglichkeit und geringer Wirksamkeit von MTX. (17)

 

 

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

 

In besonderen Situationen, wie therapierefraktärer systemischer Erkrankung oder therapierefraktärer diffuser alveolärer Hämorrhagie, wird eine Therapie mit Plasmaaustausch oder neueren Substanzen empfohlen. (10,12)

 

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, welcher in der Therapie maligner Lymphome etabliert ist, ist eine effektive Induktions- und Erhaltungstherapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden möglich.

 

Die Wirksamkeit von Mycofeonlat Mofetil und Leflumomide in der Erhaltungstherapie ist nicht abschließend geklärt. Bei refraktärer Vaskulitis ist ggf. der Einsatz von Anti-T-Zell-Globulinen zu erwägen. (12)

 

 

 

 

 

 

Literatur

 

 

(1) Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med1997;337:1512–23.  Free Full Text

 

 

(2) Savage COS, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet1997;349:553–8.  PDF

 

 

(3) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57.  PDF

 

 

(4) Green RJ, et al. Pulmonary Capillaritis and Alveolar Haemorrhage. Update on Diagnosis and Management. Chest 1996; 110: 1305-16.  PDF

 

 

(5) Gross WL, Trabandt A, and Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis. Rheumatology, March 1, 2000; 39(3): 245 - 252.  Free Full Text   PDF

 

 

(6) Eschun GM, Steven N. Mink, and Sat Sharma. Pulmonary Interstitial Fibrosis as a Presenting Manifestation in Perinuclear Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody Microscopic Polyangiitis. Chest, Jan 2003; 123: 297 - 301.  PDF

 

 

(7) Eschun GM, et al. Fibrosing Alveolitis is often Associated With Microscopic Polyangiits and P-Antineutrophil Cytoplasmatic Antibody (P-ANCA). Chest (114, Supplement); 1998: 347S.   PDF

 

 

(8) Fidder HH, et al. Hemoptysis and a Mediastinal Mass. Chest. 1999;115:1473-1475.  PDF  Free Full Text

 

 

(9) Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000;55:502–510.  Free Full Text   PDF

 

 

(10) Thickett DR, etla. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology, March 1, 2006; 45(3): 261 - 268.  Free Full Text

(11) Lee AS. A 70-Year-Old Man With Pulmonary Infiltrates and a Positive Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody Test Result. Chest. 2005;127:1045-1050.  PDF   Free Full Text

 

(12) Frankel SK, et al. Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis. Chest. 2006;129:452-465.  PDF   Free Full Text

 

 

(13) Jayner D, Rasmussen N, et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies. N Engl J Med; 2003; 349:36.  PDF

 

 

(14) WGET Research Group. Etanercept plus Standard Therapy for Wegener’s Granulomatosis. N Engl J Med; 2005: 352:351.  PDF

 

 

(15) Langford CA. Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med; 2003: 349:3.  PDF

 

 

(16) Maslak, P. Akanthozytosis. Amaerican Society of Hemotology, image bank; 2005: 0918: 101405. Free Full Text

 

(17) Pagnoux C, et al. Azathioprine or Methotrexate Maintenance for ANCA-Associated Vasculitis. NEJM; 2008: 359: 2790.  Abstract  Full Text

(18) Klee H, Schaberg T, Fibrosierende Lungenerkrankung drei Jahre vor systemischer Vaskulitis bei Mikroskopischer Polyangiitis, Posterpräsentation auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2009. Abstract

 

Dr. Holger Klee, 5 / 2008

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Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF / Usual Interstitial Pneumonia UIP (früh)  (fortgeschritten)

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IPF/UIP is the most common interstitial lung disease. Cinically it impresses as progressive dyspnoea and unproductive cough. Sclerosiphony may be present. In lung function restriction and diminished diffusion capacity are seen.

 

The main finding in radiological examination is an unequal distribution of fibrotic pattern. The disease progresses timely and regionally heterogen. So one can find severely fibrotic parts and traction bronchiectases adjected to normal lung tissue. Fibrotic changes predominate in peripher / subpleural and basal parts of the lung. Subpleural so called „honey combing“ is a typical, if not pathognominic finding. Small ground glass opacities may be present non the less.

 

The prognosis remains unfavorable. (50% in 3 years) There is no established therapy for IPF/UIP. In young patients not older than 60 years of age, the diagnosis should be established by thoracoscopy and a bilateral lung-transplantation should be considered.

 

Ein 52-jähriger Patient stellt sich wegen chronischem unproduktivem Reizhusten und geringer Belastungysdyspnoe vor. Es bestanden kein Fieber oder Thoraxschmerzen. Die weitere Anamnese war unauffällig ohne Hinweis auf eine rheumatologische Erkrankung, keine Haustiere, keine berufliche Exposition zu inhalativen Allergenen oder Noxen. Der Patient nahm keine regelmäßige Medikamention ein.

 

 

     

Rö-Thorax: diskrete periphere retikuläre Zeichungsvermehrung                      HR-CT: diskontinuierlich verteilte periphere reikuläre Zeichnung

                                                                                                                                                beginnendem Honey combing, kein Milchglas

 

 

Die radiologischen Befunde waren gut mit einer beginnenden idiopathischen pulmonalen Fibrose vereinbar.

 

 

Lungenfunktion

 

Lungenfunktion

 

 

VC

5.0 l

98 % des Solls

FEV-1

3.9 l

78 % des Solls

ITGV

2.9 l

99 % des Solls

R(tot)

0.11

 

TLCO/VA

 

87 % des Solls

pO2

74 mm Hg

 

pCO2

40 mmHg

 

 

In der Lungenfunktion war keine Restriktion oder Diffusionsstörung zu sehen.

 

 

Es erfolgte eine differentialdiagnostische Klärung. Bronchoskopie mit BAL, peripherer PE waren die nicht richtungsweisend. Es schloß sich eine video-assistierte Thorakoskopie VATS mit Lungen-PE an. Hier wurde die histologische Diagnose einer UIP gestellt.

 

 

Klassifikation 

 

 

Nach der Klassifikation der Consensus-Konferenz der ATS und ERS (1) handelt es sich bei der IPF um eine idiopathische interstitielle Lungenerkrankung mit klinischen, radiologischen und histologischen Chrakteristika und schlechtem Therapieansprechen und daher schlechter Prognose. (2,3)

 

 

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen (1)   Diagnostischer Prozess bei ILD

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen (Übersicht weiter oben)

  

 

Epidemiologie

 

Die Datenlage zur Epidemiologie ist spärlich. Die Indizenz ist regional wahrscheinlich unterschiedlich. Mit einer für Deutschland geschätzten Prävalenz von 6/100.000 ist die IPF nach der Sarkoidose mit 10/100.000 die zweithäufigste idiopathische interstitielle Lungenerkrankung. Eine amerikanische Studie gibt eine Prävalenz von 13 - 20/100.000 an. (15) Das Erkrankungsalter liegt meist über 60 Jahre. Männer sind etwas häufiger betroffen. Rauchen gilt als Risikofaktor. (1,2,3,4,5)

 

 

Pathogenese

 

Die Pathogenese der IPF / UIP ist nicht geklärt. Es finden sich zwar regelhaft entzündliche Veränderungen. Diese sind jedoch nicht als pathogenetisch wirksam anzusehen, sondern eher ein Epiphänomen. Primär kommt es bei entsprechender genetischer Disposition unter Einfluß eines nicht näher bekannten Triggers zu einer Störung der Integrität der alveolären Basalmembran. Bei der frustranen Regeneration kommt es zur Proliferation von Alveolarzellen II. Mesenchymzellen wandern in den Alveolarraum und führen zu Exsudation und Fibrosierung. Unter dem stimulierenden Einfluß von TGF-ß (transforming growth factor ß) wird vermehrt extrazelluläre Matrix gebidet. (1,2,3,4)

 

 

Klinik und Verlauf

 

Klinisch steht zunächst insbesondere eine Belastungsdyspnoe im Vordergrund, die innerhalb weniger Wochen bis Monate deutlich zunimmt. Weiterhin beklagen manche Patienten einen unproduktiven Hustenreiz. Später entwickeln sich Folgen der chronischen Hypoxämie wie Rechtsherzbelastung, Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger. Bei der klinischen Untersuchung imponieren Tachypnoe, hochstehend, kaum verschiebliche Lungengrenzen und basales Knisterrasseln (Sklerosiphonie). (1,2,4)

 

 

Diagnostik

 

Im Rahmen der Diagnostik sollte eine Diagnosesicherung angestrebt werden und die aktuelle funktionelle Einschränkung dokumentiert werden. (2)

 

Gold-Standard der Differentialdiagnose ist zwar eine chirurgische Lungebiopsie mittel VATS. Doch ist dies einer Vielzahl von Patienten funktionell kaum zumutbar. Nach den Empfehlung der ATS und ERS kann unter bestimmen Voraussetzungen zur Diagnosesicherung auf eine chirurgische Biospie verzichtet werden. Insbesondere sollte alternative Diagnosen weitgehend ausgeschlossen werden. Hierzu können eine gezielt erweiterete Anamnese, Laboruntersuchungen, Broncho-alveoläre Lavage und transbronchiale Lungenbiopsie dienen.

 

 

Diagnose einer Idiopathischen Pulmonlen Fibrose IPF (1,2)

Hauptkriterien

Ausschluß alternativer Diagnose

Restriktion und Diffusionsstörung

Retikuläre Zeichnungsvermehrung bds. bas. allenfalls geringes Milchglas

BAL und TBB ohne Hinweis für alternative Diagnose

Nebenkriterien

Alter > 50 Jahre

Plötzlich einsetzende Belastungsdyspnoe

Krankheitsverlauf > 3 Monate

Sklerosiphonie

Gesicherte Diagnose bei allen Hauptkriterien und mindestens 3 Nebenkriterien

 

 

 

Lungenfunktion

 

Lungenfunktionell besteht eine restriktive Funktionseinschränkung und Diffusionsstörung. Oxygerometrisch / spiroergometrisch kann einen Belastungshypoxämie mit hoher AaDO2 als sehr sensitiver Parameter erfaßt werden. (2,4,6)Als einfacher – prognostisch verwertbarer – Parameter zur Verlaufsbeurteilung kann der 6-Minuter-Gehtest herangezogenwerden. (7,8)

 

 

Radiologische Befunde

 

Im Röntgen-Thorax imponiert eine basal und peripher betonte retikuläre Zeichnungsvermehrung, die später zur Unterlappenschrumpfung und evtl. zur Verziehung führt. Im HR-CT stellt typischerweise eine diskontinuierliche Verteilung der Veränderungen dar. Neben Arealen mit retikulärem Muster, das in wabigem-kleinzystischen Umbau (Honey combing) übergeht, finden sich nahezu unbeteiligte Lungenabschnitte. Die pathologischen Veränderungen betreffen bevorzugt periphere und basale Lungenabschnitte. Weiter typische Befunde sind Traktions-Bronchiektasen und Pleuraverdickungen. Milchglasverschattungen können vorkommen. Sie bilden jedoch nicht das vorherrschende Merkmal. (1,2,4,9,10)

 

 

Typische radiologische Befunde bei IPF (1)

Verteilung

Muster

Peripher

Retikulär

Subpleural

Honeycombing

Basal

Traktionsbronchiektasen

 

Fokal minimal Milchglas

 

 

 

Typische Radiologische Befunde verschiedener Interstitieller Lungenerkrankungen (1)

 

 

 

Histologie

 

Histologisch findet sich die oben beschriebene diskontinuierliche Verteilung der pathologischen Veränderungen wider. Neben Zonen mit Fibroblastenfoci und Verbreiterung des Interstitiums und möglicherweise Narbenbildungen finden sich Bereiche mit normalem Lungengewebe. (1,3,4,5,11) Die Befunde der BAL sind unspezifisch. Es zeigt sich eine Neutrophilie, evtl. eine diskrete Eosinophilie. (1,2,4,12)

 

 

Typische histologische Befunde bei IPF (1)

Zeitlicher Verlauf

Heterogen

Interstitielle Entzündung

Gering

Kollagenfibrose

Herdförmig

Fibroblasten-Proliferation

Immer

Fibroblastenherde

BOOP-Herde

Nein

Wabiger Umbau

Ja

Intraalveoläre Makrophagen

gelegentlich

Hyaline Membranen

Nein

 

 

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Therapie

 

Obwohl pathogenetisch kein entzündlicher Prozeß im Vordergrund steht und die Wirksamkeit entsprechend begrenzt ist, wird eine antientzündliche / immunsuppressive Therapie empfohlen. (2,4)

 

Zunächst kommt eine systemische Steroidtherapie in Frage mit 0.5 mg/kg Prednisolon-Äquivalent in fallender Dosierung über mehrere Wochen. Weiterhin sollte die Therapie ergänzt werden um ein Immunsuppressivum, beginnend mit Azathioprin 2-3 mg/kg (bis 150 mg). Bei Erfolglosigkeit kann Cyclofosfamid 2 mg/kg (einschleichend bis 150 mg)gegeben werden. Eine Kombination mit ACC 3 x 600 mg als sogenannte „Tripple-Therapy“ kann möglicherweise die Prognose etwas verbessern. (2,4,13) Interferon Gamma ist zurzeit noch keine etablierte Therapieoption (14).

 

Als Zeichen des Therapieversagens gilt eine Veschlechterung der statischen Lungenvolumina VC bzw. TLC um 10 % oder der Diffusion um 15 %. (2,4)

 

Palliativ sollte bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz eine Sauerstofflangzeittherapie eingeleitet werden. Hierbei kann man sich an der Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin orientieren. (2,4)

 

 

Prognose

 

Die Prognose ist auch unter der o.a. Medikation schecht. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 3 Jahre. Daher sollte bei Diagnosestellung zügig die Möglichkeiten einer Transplantation geklärt werden. Da das Manifestationsalter der Erkrankung meist über 60 Jahre liegt, ist eine Transplantation für diese älteren Patienten keine Option. (2,4,13)

 

 

Prognose-Unterschiede UIP - NSIP - RB-ILD/DIP

 

 

 

Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF / Usual Interstitial Pneumonia UIP (fortgeschritten)  (früh)

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Bei histologisch gesicherter UIP wurde eine systemische Steroidtherapie begonnen. Hierunter konnte kein Ansprechen erreicht werden. Daher wurde eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin eingeleitet. Diese mußte wegen Unverträglichkeit abgebrochen werden und wurde durch Cyclofosfamid ersetzt. Auch hierunter war ein weiterer Krankheitsprogress nicht zu verhindern.

 

 

      

Rö-Thorax: ausged. retikuläre Zeichnungsvermehrung mit UL-Schrumpfung     HR-CT: diskontinuierliche retikuläre Zeichnungsvermehrung

                                                                                                                                                    mit Honey combing und Traktionsbronchiektasen

                                                                                                                                                    Pleuraverbreiterung

 

Nach drei Jahren bestand radiologisch ein IPF-typisches Bild. 

 

 

 

Lungenfunktion

 

Lungenfunktion

 

 

VC

1.5 l

34 % des Solls

FEV-1

1.2 l

36 % des Solls

ITGV

2.6 l

94 % des Solls

R(tot)

0.18

 

TLCO/VA

 

54 % des Solls

pO2

64 mm Hg

 

pCO2

40 mmHg

 

 

Funktionell war es zu einer erheblichen Einschränkung gekommen mit schwerer Restriktion, Diffusionsstörung und grenzwertiger Hypoxämie in Ruhe und schwerer Belastungshypoxämie.

 

 

Spiroergometrie

 

Spiroergemetrisch bestehen Zeichen einer schweren Diffusions- und Verteilungsstörung mit schwerer belastungsinduzierbarer Hypoxämie spirographisch Hinweise auf eine restriktive Störung.

 

 

Spiroergometrie

 

 

 

3 / 2002

2 / 2005

VO2max. (%)

87

57

VO2/kg

27

14

Last (W)

196

78

PO2min. (mmHg)

 52

38

AaDO2 (mmHg)

 58

64

VE/VO2

35

45

PETCO2 (mmHg)

50

30

 

 

 

Nach Ausschöpfung aller medikamentöser Therapiemöglichkeiten wurde der Patient zur bilateralen Transplantation vorgestellt. Diese wurde komplikationslos durchgeführt.

 

  

 

 

 

Literatur

 

 

(1) ATS & ERS. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J RespirCrit Care Med (2001); 165, 277-304. Free Full Text

 

 

(2) ATS & ERS. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment.International ConsensusStatement.Am J Respir Crit Care Med(2000); 161, 646-664. Free Full Text

 

 

(3) Katzenstein, AL, Myers JL.Idiopathic PulomonaryFibrosis. Clinical Relevance of Pathologic Classification. Am J Respir Crit CareMed (1998); 157: 1301-1315. Free Full Text

 

 

(4) Bewig, B. Idiopathische Lungenfibrose, Der Pneumologe (2005) 2; 457-468.

 

 

(5) G. Raghu, D. Weycker, J. Edelsberg, W. Z. Bradford, and G. Oster Incidence and Prevalence of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med., October 1, 2006; 174(7): 810 - 816. Abstract

 

 

(6) F. J. Martinez and K. Flaherty. Pulmonary function testing in idiopathic interstitial pneumonias. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(4): 315 - 321. Abstract

 

 

(7) Lama, VN, et al. Prognostic Value of Desaturation during a 6-Minute Walk Test in Idiopathic Interstitial Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med., November 1, 2003; 168(9): 1084 - 1090. Abstract

 

 

(8) Flaherty, KR, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Prognostic Value of Changes in Physiology and Six-Minute-Walk Test Am. J. Respir. Crit. Care Med., October 1, 2006; 174(7): 803 - 809. Abstract

 

 

(9) Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology; 2005; 236: 10-21. Free Full Text

 

 

(10) Johkoh T, et al.IdiopathicIntersitial Pneumonias: Diagnostic Accuraxy of Thin-Section CT in 129 Patients.Radiology 1999; 211: 555-560. Abstract   Free Full Text

 

 

(11) K.R. Flaherty, G.B. Toews, W.D. Travis, T.V. Colby, E.A. Kazerooni, B.H. Gross, A. Jain, R.L. Strawderman, III, R. Paine, A. Flint, J.P. Lynch, III, and F.J. Martinez Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia Eur. Respir. J., Feb 2002; 19: 275 - 283. Free Full Text

 

 

(12) Veeraraghavan S, et al. BALfindings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitialpenumonia. Eur Respir J 2003; 22: 239-244. Abstract   Free Full Text

 

 

(13) Rudd, RM, et al. for the Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the British Thoracic Society Study on cryptogenic fibrosing alveolitis: response to treatment and survival Thorax, January 1, 2007; 62(1): 62 - 66. Abstract  Free Full Text

 

 

(14) Pacanowski MA and Amsden GW. Interferon Gamma-1b in the Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Ann. Pharmacother., October 1, 2005; 39(10): 1678 - 1686. Abstract

 

 

(15) Coultas DB, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 967-972.

 

 

 

Dr. Holger Klee, 11 / 2007

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Non-Specific Interstitial Pneumonia NSIP

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NSIP is one of the more common interstitiall lung diseases. It is to be seen as a heterogene group of diseases, which can partely be secondary to rheumatological or autoimmune diseases. So NSIP has allways to be a priliminary diagnosis and warrants further diagnostic workup.

 

Patients suffer from dyspnoea, unproductive cough weight loss and some times fever. Lung function reveals diminished diffusion capacity and restriction. The principal findings in high-resolution computer tomography are dissiminated ground glass opacities. Subpleural unaffected humps may be present. In a subgroup of NSIP fibrosing pattern predominate. But the main aspect is again characterized as timely and regionally uniformly affected. The pathophysiological explanation is a proposed „one hit injury“, i.e. the whole lung is injured by a toxin, or anything at one time in all areas. So the radiological and histological findings are equally distributed.

 

On cytological (broncho-alveolar lavage) or histological examination one can find a lymphocytic infiltration. NSIP is responsive to systemic corticoid steroids. The prognosis is favorable (5 – 10 years).

 

Eine 59-jährige Patientin wurde wegen Reizhusten und Belastungsluftnot in der pneumologischen Ambulanz vorgestellt vorgestellt. Auswurf, Fieber oder Allgemeinverschlechterung bestanden nicht. Die weitere Anamnese war nicht richtungweisend, insbesondere keine Inhalativen Noxen oder Allergene.

 

Radiologisch stellten sich eine bds. symmetrische flächige Milchgals-Infiltrate dar, zum teil auch fleckig mit subpleuralen Aussparungen. Kein Fibrose, kein Honeycombing.

 

 

   

Rö-Thorax: bds. symmetrisch flächige Infiltrate, UL-betont                                Thorax-CT: symmetrische Michglas-Verschattungen

                                                                                                                                                       mit subpleuralen Aussparungen

 

 

Das radiologisch Bild ist gut mit einer NSIP vereinbar.

 

 

Lungenfunktion

 

In der Lungenfunktion stellt sich eine mittelgradige Restriktion und diskrete Diffusionsstörung dar.

 

Lungenfunktion

 

 

VC

1.5 l

68 % des Solls

FEV-1

1.3 l

87 % der VC

TLC

2.9 l

71 % des Solls

R(tot)

0.25

 

TLCO/VA

 

76 % des Solls

pO2

76 mm Hg

 

pCO2

40 mmHg

 

 

  

Spiroergometrie

 

Spiroergometrisch war die Leistungsfähigkeit gemessen an der Sauerstoffaufnahme normal. Eine erhöhte AaDO2 und eine leichte Belastungshypoxämie weist auf eine Diffusionsstörung hin. Weiterhin findet sich eine restriktive Ventilationsstörung.

 

 

Spiroergometrie 

VO2max. 

1213 ml/min

94 % des Solls

VO2/kg

13.8 ml/min/kg

 

AaDO2

43 mm Hg

 

pO2min.

59 mmHg

 

 

 

Differentialdiagnostik

 

Hinweise auf eine sekundäre interstitielle Lungenerkrankung fanden sich nicht. Auf Vaskulitiden hinweisende Antikörper (ANA, ANCA) waren negativ, anamnestische Hinweise auf eine inhalative Noxe oder ein relevantes inhalatives Allergen bestanden nicht. Präzipitine waren negativ. Eine periphere PE war nicht richtungsweisend. Die BAL ergab eine Lymphozytose. Somit wurde die Diagnose einer NSIP als hochgradig warhscheinlich angesehen und auf eine größere PE mittels VATS verzichtet.

 

 

Epidemiologie

 

Die Verwendung des Begriffs Non-Specific Interstitial Pneumonia NSIP ist nicht unproblematisch. Zum Einen treten NSIP-artige Histologien im Rahmen von Vaskulititden oder Hypersensitivitäts-Pneumonitiden auf. Daher sollte der histologische Befund einer NSIP-artigen Veränderung immer auch eine breitere Differentialdiagnose veranlassen.

 

Zum Zweiten stellt die (idiopathische) NSIP eine heterogene Krankheitsgruppe dar, die zum Teil durch unterschiedliche histologische Befunde charakterisiert werden kann. Eine endgültige Klärung ist hier noch nicht erfolgt. Der Begriff NSIP wurde daher als „vorläufig“ in die Klassifikation der interstitiellen Lungenerkrankungen aufgenommen (1).

 

Die NSIP ist die zweithäufigste idiopathische interstitielle Pneumonitis (2). Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 50 Jahren, auch Kinder können betroffen sein. Die Erkrankungshäufigkeit ist von Geschlecht und Raucherstatus unabhängig (1).

 

 

Klinik

 

Der klinische Verlauf kann variabel sein. Meist ist der Erkrankungsbeginn langsam protrahiert. Im Vordergrung stehen Dyspnoe, Husten und Abgeschlagenheit, oft auch Gewichtsverlust. Fieber und Trommelschlegelfinger können auftreten. Auskultatorisch kommen trockene Rasselgeräusche vor.

 

Klinik der NSIP (2)

Dyspnoe

80 %

Husten

33 %

Fieber

22 %

Gewichtsverlust > 6 kg

50 %

 

 

Ein langsamer protrahierter Verlauf, ein längerfristig stabiles Krankheitsgeschehen, auch eine vollständige Heilung sind möglich. Die Sterblichkeit ist im Vergleich zur IPF/UIP gering.

 

 

Radiologische Befunde

 

Radiologisch imponieren insbesondere bilaterale, symmetrische Milchglas-Infiltrate. Die Verteilung kann auch unregelmäßig sein. Im Gegensatz zu IPF/UIP sind die Befunde jedoch nicht zeitlich heterogen, sondern als typisches Kriterium der NSIP zeitlich uniform. Dem entspricht das histologische Bild. Man spricht vom „one-hit-injury“, was den zeitlich einheitlichen Verlauf der Veränderungen deutlich machen soll.

 

 

Radiologische Befunde der NSIP (2)

Milchglas / retikulär

Subpleurale Aussparungen

Traktionsbronchiektasen

Unterlappenschrumpfung

Bilaterale Infiltrate, Unterlappenbetont

Irreguläre Linien

Selten Honeycombing

 

Sind drei der ersten vier Kriterien gegeben, so wird das radiologische Bild als typisch für eine NSIP angesehen (3).

 

 

Histologie und BAL

 

Histologisch unterscheidet man zwei Ausprägungen. Der zu erwartende klinische Verlauf und das Therapieansprechen ist beim zellulären Typ deutlich günstiger (4,5).

 

 

Histologie der NSIP (4,5)

Zellulärer Typ

Fibrotischer Typ

Milde – mäßige interstitielle Entzündung

Homogene interstitielle Fibrose

Typ II Pneumozyten-Hyperplasie

Erhaltene Lungen-Architektur (Elastika-Färbung)

 

Milde – mäßige interstitielle Entzündung

Keine Fibrosierung

Keine temporale Heterogenität

Keine organisierende Pneumonie

Keine Fibroblasten-Foci

Keine schwere diffuse Entzündung der Alveolar-Septen

Keine acute lung injury (hyaline Membranen)

Wenig Eosinophile

Wenig Granulome

Keine Virus-Einschlüsse oder sonstige Keime

 

 

Finden sich in Gewebeproben unterschiedlicher Lokalisation neben NSIP-typischen Veränderungen auch UIP-typische histologische Befunde, so wird die Erkrankung als IPF/UIP klassifiziert. Der klinische Verlauf wird dann voraussichtlich wie eine IPF/UIP sein. Daher wird die Therapie entsprechend sein, wie für diese Erkrankung empfohlen.

 

 

Grafik - Prognose der NSIP vs UIP-like NSIP vs UIP (6) 

 

 

Die broncho-alveoläre Lavage zeigt in der Hälfte der Fälle eine deutliche Lymphozytose, eine Neutrophilie und/oder Eosinophilie (1). Eine neuere Studie fand keinen signifikanten Unterschied in der BAL zwischen NSIP und UIP. Hier waren fast ausschließlich fribrotische NSIP und nur drei zelluläre NSIP eingeschlossen, was die Aussagekraft der Studie einschränkt (7).

 

 

Therapie und klinischer Verlauf

 

Es existieren keine kontrollierten prospektiven Therapiestudien zur NSIP. Empfohlen wird eine Therapie mit systemischen Steroiden. Bei unzureichendem Ansprechen ist eine Immunsuppression mit Azathioprin oder Cyclophosphamid eine Alternative. Es kann mit einem guten Ansprechen und (insbesondere im Vergleich zur UIP) mit einer guten Prognose quo ad vitam gerechnet werden (8). Das 5-Jahres-Überleben liegt um 80% (2).

 

 

Fallbericht

 

Initial wurde nach Diagnosestellung eine systemische Steroidtherapie, beginnend mit 50 mg Perdnisolonäquivalent pro Tag begonnen. Hierunter kam es zu einer deutlichen klinischen Besserung, so dass eine Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 5 mg/d möglich wurde. Im weiteren Verlauf ist die Patientin nach 11 Jahren stabil. Der radiologische Befund hat sich kaum verändert. Milchgals-Verschattungen stellen sich nach 10 Jahren diskret rückläufig dar. Es finden sich jetzt diskrete irreguläre Linien und angedeutet verdickte peribronchiale Septen. Lungenfunktionswerte sind auch nach 11 Jahren unverändert. Zusammenfassend handelt es sich um einen typischen über viele Jahre stabilen Verlauf einer NSIP vom zellulären Typ.

 

 

 

Literatur

 

 

(1) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;165: 277-304.  Free Full Text  PDF

 

 

(2) Flaherty KR, et al. Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia. Eur. Respir. J., Feb 2002; 19: 275 - 283. 

Abstract  Free Full Text

 

 

(3) Costabel U, Guzman J. in Kirsten D, Costabel U (Hrsg.) Seltene Lungenkrankheiten 3 – Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie interpneu-Verlag, Großhansdorf (2005) S. 133ff.

 

 

(4) Katzenstein ALA, Fiorelli RF. Non-specific interstitial pneumonia/fibrosis: histologic patterns and clinical significance. Am. J. Surg. Pathol. 1994; 18:136-267.

 

 

(5) Katzenstein ALA, Fiorelli RF. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. State of the Art. Am J Respir Cirt Care Med (1997) 157:1301-1315. Free Full Text  PDF 

 

 

(6) Martinez FJ. Idiopathic Interstitial Pneumonias - Usual Interstitial Pneumonia versus Nonspecific Interstitial Pneumonia. The Proceedings of the American Thoracic Society (2006) 3:81-95.  Free Full Text

 

(7) Veeraraghava S, et al. BAL finding in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. Eur Respir J (2003); 22: 239-244.  Abstract  Free Full Text  PDF

 

 

(8) Flaherty KR, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax, Feb 2003; 58: 143 - 148.  Abstract

 

 

 

 

Dr. Holger Klee, 9 / 2007

 

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Respiratory Bronchiolotis Interstitial Lung Disease RB-ILD

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Ein 71-jähriger Raucher (45 pack-years) wird wegen zunehmender Dyspnoe stationär eingewiesen. Es wird insbesondere morgendlicher Husten, jetzt vermehrt mit Expektoration von glasigem Sputum beklagt. Weiterhin ist eine hypertensive herzerkrankung mit Vorhofflimmern und Z.n. embolischem Media-Insult bekannt. Klinisch besteht bds. ein hypersonorer Klopfschall und mittelgradiges Giemen, keine Rasselgeräusche, diskrete Lippenzyanose, keine Temperaturerhöhung.

Radiologisch stellt sich eine beidseite, unterlappenbetonte vorwiegend streifige bis fleckige Zeichnungsvermehrung dar. Im HR-CT finden sich eine felckige, zentrilobuläre Milchgals-Verschattungen, die gut mit einer RB-ILD vereinbar sind.

 

 

   

Rö-Thorax: streifige bis fleckige Zeichnungsvermehrung UL                            Thorax-CT: fleckige, zentrilobuläre Milchglas-Verschattungen

 

 

Lungenfunktion

 

Die Lungenfunktion zeigt eine mittelgradige Obstruktion und leichte Überblähung. Die Diffusion sind leichtgradig beeinträchtigt. Es besteht eine mäßige respiratorische Partialinsuffizienz.

 

Lungenfunktion

 

 

VC

3.2 l

78 % des Solls

FEV-1

1.9 l

58 % des Solls

ITGV

4.2 l

124 % des Solls

R(tot)

0.61

 

TLCO/VA

 

77 % des Solls

pO2

59 mm Hg

 

pCO2

33 mmHg

 

 

 

 

Epidemiologie

 

Die RB-ILD kommt nur bei Rauchern vor. Das Erkrankungsalter liegt meist um 40 Jahre und bei einer Nikotinanamnese von mehr als 30 pack-years. Sind jüngere Raucher betroffen, so liegt der tägliche Nikotinkonsum bei mehr als zwei Schachteln pro Tag (1). Die Häufigkeit der RB-ILD ist proportional zur Raucher-Anamnese (2). Männer sind häufig betroffen (2:1), was wahrscheinlich die Rauchgewohnheiten widerspiegelt (1).

 

 

Grafik – pack-years – Häufigkeit der RB-ILD (2)

 

 

Es bestehen Beziehung zur Desquamativen Interstitiellen Pneumonitis DIP (1). Aber auch zur pulmonalen Langerhans-Granulomatose bestehen Überlappungen (2).

 

Grafik – Überlappungen RB – RB-ILD-PLCH-DIP (2)

 

 

 

Klinik

 

Es besteht in der Regel eine milde und langsam progrediente Klinik mit Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten. Die Diffusion kann eingeschränkt sein. Eine leichte Obstruktion und Restrikion ist möglich. Oft besteht bei den Rauchern gleichzeitig ein zentrilobuläres Emphysem mit Überblähung (1).

 

 

Radiologische Befunde

 

Führender radiologischer Befund der RB-ILD ist eine Verdickung der zentralen Bronchialwände und Milchglas-Verschattungen. Im HR-CT imponieren zentrilobäre Knötchen und fleckige Milchglas-Verschattungen. Ein Emphysem kann gleichzeitig vorliegen (1).

 

 

Typisches HR-CT mit zentrilobulären Milchglas-Noduli (6)     HR-CT mit fokalem Milchglas und zentrilobulären Noduli (6)

 

Radiologische Befunde der RB-ILD (1)

Bronchialwand-Verdickung

Fleckig verteiltes Milchglas

Zentrilobuläre Knötchen

Evtl. zentrilobuläres Emphysem in den Oberlappen

 

HR-CT-Differentialdiagose der Rauchen-assoziierten ILD 

 

 

 

Histologie

 

Histologisch stellt sich insbesondere eine fleckige und bronchiolozentrische Akkumultion von Alveolarmakrophagen dar. Eine fortgeschrittene interstitielle Fibrose mit Homeycombing patß nicht zum typischen Bild der RB-ILD (1).

 

 

Histologie mit pigmentierten Makrophagen und verbreiterter Wand des Bronchus resp. (6)

 

Histologie der RB-ILD (1)

Fleckige und bronchiolozentrische Verteilung

Bronchozentrische Akkumulation von Alveolarmakrophagen

Milde bronchioläre Fibrose und chronische Entzündung

Makrophagen mit feinen braunen Granula im Zytoplasma

Keine diffuse Makrophagen-Akkumulation

Keine interstitielle Fibrose / kein Honeycombing

 

 

Die broncho-alveoläre Lavage ist gelb-braun verfärbt, was auf die Pigmentbeladung der Alveolarmakrophagen hinweist. Bei deutlich erhöhter Gesamtzellzahl ist deren Verteilung normal (3).

 

 

Therapie und klinischer Verlauf

 

Wird das Rauchen eingstellt, so können radiologische Veränderungen und klinische Beschwerden rückläufig sein (5). Jedoch nur 28% der Pateinten erfährt eine klinische Besserung. (4) Die Prognose ist gut. Die 7-Jahres-Überlebensrate liegt bei 75%. Eine systemische Steroidtherapie ist wirksam, aber in der Regel nicht notwendig.

 

 

Fallbericht

 

Wegen gleichzeitig bestehender exazerbierter COPD wurde initial eine kurzfristige systemische Steroidtherapie gegeben. Nach Stabilisierung war eine Entlassung mit kombinierter inhalativer antiobstruktiver Medikation (Formoterol, Thiotorpium) möglich. Der intensive Nikotinkonsum konnte beendet werden. In ambulanten Verlaufskontrollen stellte sich die radiologischen Verschattungen rückläufig dar. Es verblieb eine grenzwertige respiratorische Partialinsuffizienz.

 

 

 

Literatur

 

 

(1) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 277-304. Free Full Text  PDF

  

(2) Vassallo R, Jensen EA, et al. The Overlap Between Respiratory Bronchiolitis and Desquamative Interstitial Pneumonia in Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis: High-Resolution CT, Histologic, and Functional Correlations. Chest, October 1, 2003; 124(4): 1199 - 1205.  Abstarct  Free Full Text  PDF

 

 

(3) Goeckenjan. R-BILD. In: Kirsten, Costabel Seltene Lungenkrankheiten 1, Großhansdorf: Inter-Pneu-Verlag, 2002: 75ff.

 

 

(4) Portnoy J, Veraldi KL, et al. Respiratory Bronchiolitis-Interstitial Lung Disease: Long-term Outcome. Chest, March 1, 2007; 131(3): 664 - 671. Abstract

 

 

(5) M. Nakanishi M, Demura Y, et al. Changes in HRCT findings in patients with respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease after smoking cessation. Eur. Respir. J., March 1, 2007; 29(3): 453 - 461. Abstract

 

 

(6) Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236: 10-21. Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236: 10-21. Free Full Text

 

 

 

 

 

Dr. Holger Klee 9 / 2007

 

 

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Morbus Castleman – lokalisierter Typ

 

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Ein 33-jähriger Mann stellt sich vor wegen unspezifischem thorakalem Druckgefühl. Ansonsten bestanden keine Beschwerden. Laborparameter waren sämtliche im Normbereich. CT-radiologisch stellt sich eine Raumforderung im Mediastinum rechts dar. Die Raumforderung hat ein unregelmäßiges Enhancement nach Kontrastmittelgabe. Die weitere nicht-invasive Diagnostik ergab keinen richtungsweisenden Befund.

 

 

 

     

Rö-Thorax: Verbreiterung des Mediastinums re                                   Thorax-CT: LK re mit unregelm. Kontrast

 

 

Diagnostik

 

Es erfolgte unter dem Verdacht einen malignen Lymphoms eine Histologiegewinnung per video-assistierter Thorakoskopie. Histologisch stellte sich ein Lymphknoten bestehen aus follikulären und nodulären Proliferaten dar. Um ausgebrannte zellarme Keimzentren liegen konzentrisch, zwiebelschalenartige Schichten von Lymphozyten. In den Keimzentren PAS-positive Fasern und Gefäßproliferate mit epitheloidem Endothel. Es wurde die Diagnose eines Morbus Castleman vom hyalin-vaskulären Typ gestellt.

 

 

Epidemiologie und Klinik

 

Bei dem Morbus Castleman handelt es sich um eine sehr seltene Erkrankung mit bislang nicht geklärter Lymphknotenproliferation (1,2). Man unterscheidet eine lokalisierte von einer multizentrischen Form. Die lokalisierte Form tritt eher bei jüngeren Patienten auf, ist oligosymptomatisch und hat eine gute Prognose (1,3).

 

 

Lokalisierter vs. multizentrischer M. Castleman (1,3)

 

Lokalisiert

Multizentrisch

Alter (Jahre)

12 – 72

19 – 85

Altersmedian

23.5

56

Symptome

evtl. Verdrängung

Fieber, Gewichtsverlust,Juckreiz

Lymphknoten

Zentral

Peripher

Organvergr.

Nein

Häufig

Verlauf

Gutartig

Aggressiv

Therapie

Operation

Chemotherapie, (Radiatio ?)

Prognose

5-Jahres-Überleben 100 %

Median 26 Monate

 

 

Eine Reihe anderer Organbeteiligungen, wie chylöser Pleuraerguß (4,5) oder BOOP (6) sind beschrieben, jedoch sehr selten.

 

 

Pathogenese

 

Die pathogenetische Zuordnung des M. Castleman ist bislang noch nicht sicher. Eine chronisch entzündliche Reaktion wird diskutiert. Hierbei wird eine Assoziation zur HHV-8-Infektion und zum Kaposi-Sarkom beobachtet. Insbesondere die multizentrische Form des M. Castleman kommt gehäuft bei HIV-positiven Patienten vor. Übergänge von multizentrischen Verlaufsformen zu malignen Lymphomen werden beobachtet. (7)

 

 

Histologie

 

Histologisch unterscheidet man einen hyalin-vaskulären von einem Plasmazell-Typ und eine weitere Mischform (8). Der hyalin-vaskuläre Typ überwiegt bei weitem mit 80 bis 90 % der Fälle (3,5,8). Der hyalin-vaskuläre Typ tritt überwiegend thorakal auf, die Plasmazell-Variante eher intraabdominell. Die Mischform findet sich häufig in peripheren Lymphknotenstationen und zeichnet sich durch einen aggresiven Verlauf mit schlechter Prognose trotz Chemotherapie aus (3).

 

 

Histologie hyalin-vaskulärer Typ                     Histologie Plasmazell-Typ

 

Histologie hyalin-vaskulärer Typ                     Histologie Plasmazell-Typ 

 

 

Histologische Typen des M. Castleman (3)

 

Lokalisiert

hyalin-vaskulär

Lokalisiert

Plasmazell

Multizentrisch

Gemischt

Mittleres Alter

33

22

60

Lokalisation

Mediastinum

Abdomen

Periphere LK

Symptome

< 10 %

80 – 90 %

Immer

Therapie

Operation

Operation

Chemotherapie

Prognose

5-Jahre 100 %

Gutartig

Letalität 50 – 60 %

 

 

Diagnostik

 

Die Diagnostik kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten (3). Differentialdiagnostisch kommen neben malignen Lymphomen auch nicht-maligne Lymphknoten-Vergrößerungen in Betracht, insbesondere bei HIV-Patienten. Eine definitive Diagnosestellung ist in aller Regel nur durch größere Gewebebiopsien möglich.

 

 

Radiologische Befunde

 

Konventionell-radiologisch imponiert insbesondere der lokalisierte mediastinale Typ als hiläre oder mediastinale Lymphadenopathie und damit uncharakteristisch (9,10).

 

Im Computertomogramm zeigt sich eine deutliche Hypervaskularisation, die sich in der Angiographie wiederfindet mit homogener Kapillarphase (9).

 

Auch im MRT läßt sich die Hypervaskularisation gut darsetllen, insbesondere beim hyalin-vaskulären Typ. Eventuell ist das MRT zur Abgrenzung benachbarter Strukturen vozuziehen (10). Die Überlegenheit der MRT steht jedoch zur Diskussion (3).

 

Die beschriebene gute Gefäßversorgung wird zum Teil zum Anlaß genommen, präoperativ eine interventionelle Embolisation vorzunehmen (9).

 

 

Therapie

 

Bei lokalisiertem Typ führt eine komplette Resektion in der Regel zu einer langfristig rezidivfreien Heilung. Multizentrische Erkrankungen haben eine schlechte Prognose und werden ähnlich wie maligne Lymphome mit Chemotherapie behandelt, z.B. nach dem Schema CHOP. Die Letalität beträgt dennoch 50 – 60 % (3,5).

 

 

Fallbericht

 

Der oben angeführte Patient zeigt eine spontane Regression der möglicherweise verbliebene Reste der Lymphadenopathie. Fünf Jahre nach Operation ist der Patient beschwerdefrei. Radiologisch ist bislang kein Rezidiv dokumentiert.

 

 

 

Literatur

 

(1) Castleman B, Iverson L, Menendez V. Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956;9:822-30.  pdf

 

(2) Pontenagel U, Ulrich B. Diagnostik und Therapie des Morbus Castleman. DMW (2004); 129:953-956. pdf

 

(3) Shahidi H, Myers JL, Kvale OPA. Castleman’s disease. Mayo Clin Proc 1995; 70:969-77. pdf

 

(4) Hoor TT, Heawan-Lowe K, et al. A Transitional Variant of Castleman’s Disease Presenting as a ChylousPleural Effusion. Chest (1999); 115:285-288. pdf

 

(5) Blankenship M, Rowlet J, et al. Giant Lymph Node Hyperplasie (Castleman’s Disease) Presenting With Chylous Pleural Effusion. Chest (1997); 112:1132-33. pdf

 

(6) Wiebel M, Schulz MR, Schulz V. Bronchiolitis obliterans bei paraneoplastischem Pemphigus infolge Morbus Castleman, zwei Fallberichte. Pneumologie 2004; 58. Full Text

 

(7) Marietta M. Acquired haemophilia in HIV negative, HHV8 positive Multicentric Castleman’s Disease a case report. Abstract

 

(8) Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other localisations. Cancer 1972;29:670-83.

 

(9) Meisel S, Rozenman J, et al. Castleman’s Disease – An Uncommon Computed Tomographic Feature. Chest (1988); 93:1306-1307. Free Full Text

 

(10) Khan J, von Sinner W, et al. Castleman’s Disease of the Chest – Magnetic Resonance Imaging Features. Chest (1994); 105:1608-10. pdf

 

(11) Castlemans Disease Homepage

 

 

 

Dr. Holger Klee, 8 / 2007

 

 

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Morbus Castleman – multizentrischer Typ

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Ein 69-jähriger Patient beklagte eine allgemeine Schwäche, Gewichtsabnahme von ca. 20 kg, subfebrile Temperaturen und eine längerfristige Heiserkeit. In der Vorgeschichte war eine koronare Herzerkrankung mit Z.n. ACVB-Operation bekannt. Wegen intermittierender Tachyarrhythmie mit Z.n. thrombembolischem cerebralem Insult wurde eine antiarrythmische Therapie mit Amiodaron durchgeführt.

 

Bei der klinische Untersuchung fielen tastbar vergrößerte Lymphknoten submandibulär auf. Radiologisch imponierten bds. Pleuraergüsse und eine Verbreiterung des oberen Mediastinums, keine pulmonalen Infiltrate.

 

 

    

Rö-Thorax: Pleuraergüsse, breites Mediastinum                                 Thorax-CT: LK-Vergrößerung mit inhomog. Kontrastierung, Pleruaergüsse

 

 

Diagnostik

 

Im Labor stellte sich eine Hypergammaglobulinämie dar, sonst war das Labor unauffällig. Eine Echokardiographie war abgehen von einer diastolischen Funktionsstörung normal.

 

Lungenfunktionell stellte sich eine leichte Restriktion, eine leichte Obstruktion und eine allenfalls leichte Diffusionsstörung dar.

 

 

Lungenfunktion

 

 

VC

2.9 l

60 % des Solls

FEV-1

1.6 l

55 % des Solls

ITGV

4.6 l

118 % des Solls

R(tot)

0.2

 

TLCO/VA

 

72 % des Solls

pO2

71 mmHg

 

pCO2

42 mmHg

 

 

 

Die Punktion der Pleuraergüsse ergab ein Transsudat ohne weiteren richtungsweisenden Befund. Eine Bronchoskopie mit transbronchialer Nadelaspirations-Zytologie eines mediastinalen Lymphknotens ergab keinen pathologischen Befund.

 

Differentialdiagnostisch kam auch eine seltene pulmonale Nebenwirkung von Amiodaron in Frage. Zur weiteren Klärung wurde eine Mediastinoskopie durchgeführt. Hierbei war die Blutstillung ungewöhnlich aufwendig. Bei M. Castleman wird zum Teil vor resektiven Maßnahnmen eine Katheteremobilsation durchgeführt.

 

 

Histologie

 

Histologisch stellten sich in den mediastinalen Lymphknoten mittelgroße Keimzentren dar, welche von zwiebelschalenartigen Schichten aus kleinen ausgereiften Lymphozyten umgeben werden. In den Keimzentren sowie im parakortikalen Bereich dünnwandige PAS-positive Kapillaren. Weiterhin kommen hyperplastische Blutgefäße zur Darstellung. Der Befund ist gut mit einem hyalin-vaskulären Typ des M. Castleman vereinbar.

 

 

Histologie hyalin-vaskulärer Typ

 

 

 

Krankheitsbeschreibung

 

Zur ausführlichen Beschreibung des M. Castleman verweise ich auch den obenstehenden Case Report eines M. Castleman vom lokalisierten Typ.

 

 

Thorakale Manifestationen

 

Neben einer mediastinalen Lymphknotenvergrößerung sind weitere thorakale Krankheitsmanifestationen möglich. Das Auftreten eines Pleuraergusses (1,2) bzw. einer BOOP-Reaktion (3) bei M. Castleman ist bei multilokulärem Typ nicht selten. Ein Pleuraerguss wurde bei 3 von 12 Patienten beschrieben (4). Eine retikuläre bzw. noduläre Zeichnungsvermehrung fand sich bei je 7 von 12 (4), im HR-CT bei 12 von 12 Patienten (5). Ein Pleuraerguß kann als Chylothorax auftreten (1,2) .

 

Bei unserem Patienten handelte es sich bei den bds. Pleuraergüssen um ein reines Transsudat. Das Ansprechen auf eine hochdosierte Steroidtherapie spricht dafür, dass diese Krankheitsmanifestationen im Rahmen des M. Castleman zu sehen sind. Auch eine rein pleurale Manifestation des M. Castleman ist beschrieben (6). Bei dem HHV-8-assoziierten pleural effusion lymphoma besteht im Gegensatz zum M. Castleman und zum Kaposi-Sarkom eine Co-Infektion mit EBV und eine Expression von CD30 (7).

 

 

Therapie

 

Im Verlauf stellte sich vor endgültiger histologischer Diagnosesicherung eine pulmonale Zeichungsvermehrung dar, so dass unter dem Verdacht einer BOOP-Reaktion bereits eine Steroid-Therapie eingeleitet wurde. Hiervon profitierte der Patient subjektiv. Infiltrate und Pleruaergüsse waren rückläufig.

 

Die therapeutischen Optionen bei multilokulären M. Castleman wird als Erstlinientherapie Interferon-Alpha empfohlen (8,9). Die Therapie umfassen weiterhin Chemotherapie, wobei Etoposid / Doxorubicin wirksamer als CHOP ist, hochdosierte Steroide, Immunsuppressiva und Anti-CD20-Faktoren (Rituximab) (10,11,12) und IL-6-Antagonisten (13). Insbsondere bei HIV-Patienten ist M. Castleman regelhaft mit HHV8 / KSHV assoziiert, so dass eine Therapie mit Ganciclovir in Frage kommt (14). Bei multilokulärem Befall ist eine Operation mit kurativem Ansatz nicht möglich.

 

 

Wegen des multilokulären und symptomatischen Krankheitsausprägung ist von einer eingeschränkten Prognose auszugehen. Es wurde eine Chemotherapie eingeleitet.

 

 

 

 

Literatur

 

  

(1) Hoor TT, Heawan-Lowe K, et al. A Transitional Variant of Castleman’s Disease Presenting as a Chylous Pleural Effusion. Chest (1999); 115:285-288.

 

(2) Blankenship M, Rowlet J, et al. Giant Lymph Node Hyperplasie (Castleman’s Disease) Presenting With Chylous Pleural Effusion. Chest (1997); 112:1132-33.  Free Full Text

 

(3) Wiebel M, Schulz MR, Schulz V. Bronchiolitis obliterans bei paraneoplastischem Pemphigus infolge Morbus Castleman, zwei Fallberichte. Pneumologie 2004; 58.  pdf

 

(4) Guitot A, et al. Pulmonary manifestations of multicentric Castlemans disease in HIV infection: a clinical, biological and radiological study. Eur. Respr. J., 2005; 26(1):118-25.  Abstract  Free Full Text

 

(5) Johkoh J, et al. Intathoracic multicentric Caslteman disease: CT findings in 12 patients.Radiology, 1998; 209(2): 477-81. Abstract  Free Full Text (pdf)

 

(6) Ko SF, Ng SH, et al. Castleman disease of the pleura: experience with eight surgically proven cases. Ann. Thorac. Surg., 2003; 76(1): 219-24.  Asbtract

 

(7) Hengge UR, et al. Update on Kaposis sarcoma and other HHV associated diseases. Part 2: pathogenesis, Castlemans disease, and pleural effusion lymphoma. Lancet Infect Dis, 2002; 2(6): 344-52.  Abstract  Full Text

 

(8) Andres E, Maloisel F. Interferon-alpha as first-linke therapy for treatment of multicentric Caslemans disease. Ann. Onc. 2000;11(12):1613-4. Abstract

 

(9)  Nord JA, Karter D. Low dose interferon-alpha therpy for HIV-associated multicentric Castlemans disease. Int J STD AIDS, 2003;14(1): 61-2. Abstract

 

(10) Pontenagel U, Ulrich B. Diagnostik und Therapie des Morbus Castleman. DMW (2004); 129:953-956. pdf

 

(11) Laurence G, et al. Prospective Study of Rituximab in Chemotherapy-Dependent Human Immunodeficiency Virus-Associated Multicentric Castlemans Disease: ANRS 117. JCO 2007: 3350-3356.  Abstract 

 

(12) Gerard L, et al. Prospective study of rituximab in chemotherpy-dependent human immunodeficiency virus associated multicentric Castlemans disease: ANRS 117 CastlemaB Trial.  Abstract

 

(13) Nishimoto N, et al. Improvement in Caslemans disease by humanized anit-interleukin-6 receptor antibody therapy. Blood 2000; 95(1): 56-61. Abstract  Free Full Text

 

(14) Csper C, et al. Remission von HHV-8 and HIV-associated multicentric Castlman disease with ganciclovir treatment. Blood, 2004; 103(5):1632-4.  Abstract  Free Full Text

 

(15) Castlemans Disease Homepage

 

 

 

Dr. Holger Klee, 8 / 2007

 

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Yellow-Nail-Syndrom

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Eine 49-jährige Patientin stellte sich vor wegen zunehmender Belastungsdyspnoe und geringgradigem Reizhsuten. Keine Schmerzen, keine Allgemeinverschlechterung, kein Fieber oder Auswurf. Bei der körperlichen Untersuchung fand sich bds. basal eine Klopfschalldämpfung von ca. 5 Querfinger und dort ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Die Fingernägel waren verdickt und gelblich. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig.

 

     

Rö-Thorax                                                                                                                Thorax-CT

 

Bild 1               Bild 2               Bild 3               Bild 4               Bild 5

gelb-verfärbte und verdickte Nägel

 

Radiologisch stellten sich beidseitige Pleuraergüsse dar. Das Pleurapunktat ergab ein Exsudat mit normalem Zuckergehalt. Die zytologische Untersuchung ergab kein Hinweis auf Malignität. Bakteriologische und mykobakteriologische Kulturen blieben steril. Ein Tuberkulin-Haut-Test mit 10 TE war negativ.

 

Somit wurde die Diagnose eines Yellow-Nail-Syndromes gestellt.

 

 

Symptomatik

 

Das Yellow-Nail-Syndrom wird klassischerweise durch die Trias gelb-verfärbter, verdickter Nägel, Pleuraergüsse und Lymphödeme charakterisiert (1,2,3,4,5). Weiterhin können Bronchiektasen und rezidivierende Sinusitiden auftreten. Das Auftreten der einzelnen Symptome muß jedoch nicht zeitgleich geschehen (6).

 

 

Epidemiologie

 

Bei dem Yellow-Nail-Syndrom handelt es sich um eine seltene Erkrankung (ca. 1: 500.000 – 1: 1.000.000) - wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind - mit bislang nicht eindeutig geklärter Ätiologie. Das Syndrom kann als Paraneoplasie auftreten bei unterschiedlichsten malignen Erkrankungen (7,8,9). Aber auch in Assoziation zu Immunerkrankungen (3,10), rheumatologischen, endokrinologischen , Nephritiden und Tuberkulose (11) wurde das Syndrom beschrieben. Am häufigsten handelt es sich jedoch um ein idiopathisches Krankheitsbild mit guter Prognose ohne nachweisbare Grunderkrankung. Eine differentialdiagnostische Klärung ist daher zu empfehlen.

 

 

Pathophysiologie

 

Pathophysiologisch wird eine gestörte Lymphdrainage diskutiert (12). Möglicherweise ist auch ein Protein-Verlust an der Ausbildung der Pleuraergüsse beteiligt (13).

 

Die gelblicher Verfärbung und Verdickung der Fingernägel ist Folge eines verlangsamten Nagelwachstums (14).

 

 

Therapie

 

Therapeutisch sind meist entlastende Pleurapunktionen nötig. Bei häufig notwendigen Entlastungspunktionen ist eine Pleurodese mit Talkum effektiv (15). Als seltene Therapiealternative kommt auch ein pleuro-peritonealer Shunt in Frage (16). Auch eine physiotherapeutische Lymphdrainage und Diätmaßnahmen wurden als effektiv beschrieben. Bericht einer Patientin

 

Die Nagelveränderungen können bei effektiver Therapie einer Grunderkrankung gut rückläufig sein (7,8). An Ansprechen auf eine lokale oder systemische Therapie mit Vitamin E wurde beschrieben (6).

 

 

Fallbericht

 

Bei der oben beschriebenen Patientin wurde wiederholt entlastende Pleurapunktionen notwendig. Daher wurden sequentiell beidseits Pleurodesen mit Talkum durchgeführt. Nach 7-jährigem stabilem Krankheitsverlauf mußte die Pleurodese wiederholt werden. Der Allgemeinzustand der Patientin ist weiterhin gut.

 

 

 

Literatur

 

(1) Emerson, PA (1966) Yellow nails, lymphedema and pleural effusion. Thorax 21,247-253

 

(2) Samman, PD, White, WF (1964) The ’yellow nail syndrome.’ Br J Dermatol 76,153-157

 

(3) Siegelman SS Lymphedema, Pleural Effusion and Yellow Nails: Associated Immunologic Deficiency Chest 1969;56: 114-117. Free Full Text

 

(4) Riedel, M. Multiple Effusions and Lymphedema in the Yellow Nail Syndrome. Circulation. 2002;105:e25. Free Full Text
 

(5) Alkadhi, H, et al. Yellow Nail Syndrome. Respiration 2005;72:197 Free Full Text (PDF)

 

(6) M. Riedel M, Bohanes, V. Das Yellow-Nail-Syndrom. Pneumologie 2003; 57: 144-148 Full Text

 

(7) P. Steve, P, et al. Skin Lesions in Malignancy - Case 3. Yellow Nail Syndrome in Non-Hodgkins Lymphoma. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 7 (April), 2001: 2100-2101.  Free Full Text

 

(8) Mobeen I, et al. Yellow Nail Syndrome-Resolution of Yellow Nails After Successful Treatment of Breast Cancer Chest. 2000;117:1516-1518.  Free Full Text

 

(9) Thomas PS, Sidhu B. Yellow nail syndrome and bronchial carcinoma. Chest, 1987; 92: 191.  Free Full Text

 

(10) Bokszczanin A, Levinson A. Coexistent yellow nail syndrome and selective antibody deficiency. Ann Allergy Asthma Immunol, November 1, 2003; 91(5): 496-500.  Abstract

 

(11) Prasad TR. Yellow nail syndrome Chest, 1980; 77: 580Free Full Text

 

(12) RH Bull, DA Fenton, and PS Mortimer. Lymphatic function in the yellow nail syndrome. Br J Dermatol, February 1, 1996; 134(2): 307-12.  Abstract

 

(13) DAlessandro, A, et al. Yellow nail syndrome: does protein leakage play a role? European Respiratory Journal 17:149-152 (2001).  Free Full Text
 

(14) Moffitt, de Bekrer R. Yellow nail syndrome: the nail that grows half as fast grows twice as thick. Clinical and Experimental Dermatology 2000; 25:21.  Abstract 

 

(15) Glazer M, Successful Talc Slurry Pleurodesis in Patients With Nonmalignant Pleural Effusion - Report of 16 Cases and Review of the Literature Chest. 2000;117:1404-1409.  Free Full Text

 

(16) Brofman JD, et al. Yellow nails, lymphedema and pleural effusion. Treatment of chronic pleural effusion with pleuroperitoneal shunting Chest 1990; 97: 743-745.  Free Full Text (PDF)

 

 

 

Dr. Holger Klee, 5 / 2007

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Chronische eosinophile Pneumonie CEP

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Ein 43-jähriger Nichtraucher beklagte eine seit sechs Monaten progrediente Belastungsdyspnoe, sowie wenig glasigem Auswurf und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Es bestand keine Temperaturerhöhung, keine Gewichtsabnahme.  Bei Aufnahme fand sich bds. in Mittel-Oberfeldern ein feinblasiges Knister, kein Giemen. Der übrige körperliche Status war unauffällig.

 

 

    

Rö-Thorax: bds. periphere Infiltrate Mittel-Oberfeld                                             Thorax-CT: bds. flaue periphere Infiltrate Mittel-Oberfeld

 

 

Radiologisch stellten sich bds. periphere Infiltate dar in den Mittel-Oberfeldern. Im CT kommt die Beidseitigekeit deutlicher zur Darstellung. Die peripher gelegenen Infiltrate erscheinen wolkig, flau begrenzt. Mediastinale Lymphknoten waren nicht vergrößert.

 

Im Labor bestand eine geringe Leukozytose 10.1 mit deutlicher peripherer Eosinophlie 17 %. C-reaktives Protein war mit 3.6 mg/dl leicht erhöht (Norm bis 1.0). In einer broncho-alveolären Lavage findet sich ebenfalls eine mäßige Eosinophilie von 12 %. Eine transbronchiale periphere Lungen-PE ergab eine eosinophile intraalveoläre Entzündung ohne Hinweis auf Vaskulitis in den angetroffenen Gefäßen.

 

 

Diagnose und Differentialdiagnose

 

Es stellt sich die Differentialdiagnose einer eosinophilen Pneumonie. Als Diagnosekriterien werden Infiltrat, pheriphere Eosinophilie und Eosinophilie der BAL erwartet.

 

 

Diagnose-Kriterien einer Eosinophilen Pneumonie (1)

radiologisches Infiltrat

 

 

periphere Eosinophilie

> 1 x 109 Eos/l

und

Eosinophilie in der BAL

> 25 %

und / oder

 

 

Differentialdiagnostisch kommen eine Reihe von Erkrankungen in Frage. Die ältere Einteilung der pulmonalen Eosinophile nach Crofton sollte zugunsten der klinisch praktikablen Klassifikation nach Cottin und Cordier verlassen werden.

 

 

Klassifikation der Eosinophilen Lungenkrankheiten (1)

A - Eosinophile Lungenerkrankung unklarer Genese

            idiopathisch

                        Idiopathische chronische eosinophile Pneumonie

                        Idiopathische akute eosinophile Pneumonie

            assoziiert mit Systemerkrankungen

                        Churg-Strauss-Syndrom

                        Hypereosinophiles Syndrom

B - Eosinophile Lungenerkrankung bekannter Genese

            parasitäre eosinophile Pneumonie

            andere infektiöse eosinophile Pneumonie

            Allergische bronchopulmonale Mykose

            Bronchozentrische Granulomatose

            Toxische eosinophile Pneumonie (Medikamente, Toxine, Radiatio)

C - Verschiedene Lungenerkrankungen, evtl. assoziiert mit Eosinophile

            Bronchiolitis obliterans mit organisierter Pneumonie

            Asthma und eosinophile Bronchitis

            Idiopathische interstitielle Pneumonien

            Langerhans-Zell-Granulomatose

            Lungen-Transplantation

            Sarkoidose

            Paraneoplastische eosinophile Pneumonie

           

 

Fallbericht

 

Hinweise auf eine Systemerkrankung, Infektionserkrankungen, insbesondere Parasitosen, Asthma oder einen anamnestischen Hinweis auf ein Medikatmenten- / Toxin-Expositition lagen nicht vor.  Damit konnte die Diagnose einer chronischen eosinophile Pneumonie gestellt werden.

 

 

Epidemiologie der chronischen Eosinophilen Pneumonie (2)

 

Die chronische eosinophile Pneumonie ist eine seltene Erkrankung des mitteleren Lebensalters (Mittel um 45 Jahre), die vorwiegend Frauen betrifft (F:M = 2:1). Die Erkrankung ist mit Atopie (50 %) und Asthma bronchiale (30 %) assoziiert und anscheinend nur bei Nichtrauchern vorzukommen.

 

Die Zeit bis zur Diagnosestellung beträgt nach Literaturangaben im Mittel 7.7 Monate.

 

 

Klinik der chronischen Eosinophilen Pneumonie (1,2,3)

 

Neben respirtorischen Symptomen steht bei chronisch eosinophiler Pneumonie oft auch ein allgemeinges Krankheitsgefühl im Vordergrund.

 

 

Respiratorische Symptome bei CEP (2) 

Husten

90 %

Dyspnoe

60 – 90 %

Auswurf

30 – 40 %

Thoraxschmerz

10 – 15 %

Hämoptysen

< 10 %

 

 

Allgemeinsymptome bei CEP (2)

Fieber

70 %

Gewichtsabnahme

50 – 75 %

Müdigkeit

50 %

Nachtschweiß

80 %

 

 

Der angeführte Patient berichtete neben einer allgemeinen Abgeschlagenheit keine weiteren Allgemeinsymptome.

 

 

Radiologische Kriterien (2)

 

Konventionell-radiologisch sind beidseitige periphere Infiltrate typisch, die sich vorwiegend in den Mittel-Oberfeldern finden. Oft wird auch - didaktisch wertvoll - von einem "Negativ-Bild eines Lungenödems" gesprochen. Die Beidseitigekeit läßt sich bisweilen nur im Thorax-CT gut dokumentieren.

 

Mittels HR-CT läßt sich bei eosinophilen Infiltraten mit recht guter Genauigkeit eine differentialdiagnostische Zuordnung treffen und andere eosinophile Infiltrate abgrenzen. Eine Korrelation zu klinischen Befunden, BAL und Histologie ist jedoch in jedem Fall notwendig.

 

 

Typische HRCT-Befunde bei CEP (3,4)

fleckige uni- oder bilaterale Infiltrate

periphere Betonung

Milchglas / Konsolidierung in Mittel-Oberfeldern

bandförmige subpleurale Verdichtungen

 

 

Eine Abgrenzung zur BOOP aufgrund radiologischer Kriterien kann schwierig sein. Eine Zusammenschau mit klinischen Befunden, BAL und Histologie ist erforderlich. (2,3)

 

Differentialdiagnose zwischen CEP und BOOP (5)

 

CEP

BOOP

Rö-Thorax

flaue Infiltrate peripher

dichtes dreiecksförmiges Infiltrat

 

Mittel-Oberfeld

Mittel-Unterfeld

 

selten Aerobronchgramm

häufig Aerobronchogramm

 

 

 

HRCT

verdickte Septen 72 %

verdickte Septen 40 %

 

Noduli 5 %

Noduli 32 %

 

retikuläres Muster 9 %

retikuläres Muster 45 %

 

Bronchialerweiterung 26 %

Bronchialerweiterung 58 %

 

peribronchial 9 %

peribronchial 29 %

 

 

 

BAL

Eosinophilie > 20 %

buntes Zellbild

 

 

 

Histologie

keine Fibrose

fibroblastenreich

 

Schaumzellen selten

Schaumzellen häufig

 

BO selten

BO häufig

 

 

Funktionsdiagnostik

 

Die Lungenfunktionsdiagnostik ergibt häufig eine restriktive Ventilationsstörung und eine respiratorische Partialinsuffizienz. (2,6) Bei unserem Patienten war die Lungenfunktion vollständig unauffällig.

 

 

Lungenfunktion

 

 

VC

5.0 l

98 % des Solls

FEV-1

3.9 l

78 % des Solls

ITGV

2.9 l

99 % des Solls

R(tot)

0.11

 

TLCO/VA

 

87 % des Solls

pO2

74 mm Hg

 

pCO2

36 mm Hg

 

 

 

Spiroergometrie

 

 

VO2max.

2062

98 % des Solls

VO2/kg

26.1

 

AaDO2@AT

34

 

 

 

In der Spiroergometrie ließ sich eine Diffusionsstörung und / oder Verteilungsstörung sicher ausschließen.

 

 

Therapie der CEP

 

Es existieren keine kontrollierten oder gar randomisierten Studien zur Therapie der chronischen eosinophilen Pneumonie. Allgemein akzeptierte Empfehlungen geben eine systemische Steroidtherapie vergleichbar mit der Therpie der Sarkoidose an. (2,7) Die initiale Dosis beträgt dabei 0.3 – 0.5 mg Prednisolon/kg täglich. Nach vier Wochen kann eine langsmae Dosisreduktion begonnen werden. Rezidive sind in bis zu der Hälfte der Fälle bei Dosisreduktion zu erwarten. Die Rezidive treten typischerweise mit der selben Lokalisation auf und sprechen gut auf die initiale Therapie an. (2,3) Die Letalität ist sehr gering. Nur Einzelfälle sind bisher berichtet worden. (2)

 

 

Fallbericht

 

Der beschriebene Patient erhielt eine systemische Steroidthearpie mit 40 mg pro Tag (0.5 mg/kg) über vier Wochen. Bereits nach wenigen Tagen war die klinische Symptomatik vollständig rückläufig. Die Steroiddosis wurde nach vier Wochen stufenweise reduziert. Ein Rezidiv ist innerhalb von drei Jahren Nachbeobachtungszeit nicht aufgetreten.

 

 

Literatur

 

 

(1) Cottin V, Cordier JF Eosinophilic pneumonias Allergy 2005; 60: 841-857. Abstract  Free Full Text

 

(2) Kirsten, D. Idiopathische eosinophile Pneumonien Pneumologie 2002; 56:621-630. Free Full Text

 

(3) Johkoh T, et al. Eosinophilic Lung Diseases: Diagnostic Accuracy of Thin-Section CT in 111 Patients Radiology 2000; 216: 773. Free Full Text  Abstract

 

(4) Jeong, YJ, et al. Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview RadioGraphics, 2007; 27(3): 617 - 637. Abstract 

(5) Arakawa H, et al Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia Versus Chronic Eosinophilic Pneumonia - High-Resolution CT Findings in 81 Patients AJR 2001; 176:1053-1058.  Free Full Text  Abstract

 

(6) Fox B and Seed WA Chronic eosinophilic pneumonia Thorax 1980; Vol 35, 570-580. Abstract

 

(7) Voss, M, et al. Die chronische eosinophile Pneumonie (CEP) Dtsch Med Wochenschr 2004 ;129 :1858-1860. Full Text

 

 

 

Dr. Holger Klee, 6 / 2007

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Desquamative Interstitielle Pneumonitis DIP

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Eine 63-jährige Patientin stellte sich wegen zunehmender Belastungsluftnot und unproduktiven Reizhusten vor. Es lag kein Fieber und keine Allgemeinverschlechterung vor. Die Patientin hatte bis vor 3 Jahren geraucht, entsprechend einer Nikotinanamnese von ca. 40 pack years.

 

 

    

Rö-Thorax: Milchglas-Verschattung bds. basal betont                                      Thorax-CT: bds. ausgedehnte Milchglas-Verschattungen bds. symmetrisch,

                                                                                                                                                     basal betont, zum Teil Landkarten-ähnlich

 

Die weitere Anamnese war nicht richtungsweisend. Keine Haustiere, keine Landwirtschaft, keine außergewöhnliche Schimmelexposition, keine Medikation, keine Begleiterkrankungen.

 

 

Lungenfunktion

 

In der Lungenfunktion fand sich eine schwere Restriktion sowie eine schwere Hypoxämie in Ruhe.

 

 

Lungenfunktion

 

 

VC

0.9 l

39 % des Solls

FEV-1

0.8 l

88 % der VC

TLC

2.9 l

63 % des Solls

R(tot)

0.31

 

TLCO/VA

 

nicht möglich

pO2

45 mm Hg

 

pCO2

32 mmHg

 

 

 

Diffential-Diagnostik

 

Die broncho-alveoläre Lavage ergab eine Lymphozytose (15%). Eine periphere Lungen-PE war wegen der initial schweren Hypoxämie und des damit hohen periinterventionellen Risikos nicht möglich.

 

Differentialdiagnostisch kam zunächst auch eine Exogen Allergische Alveolitis in Frage. Ein auslösendes Agens war nicht zu eruieren. Die Klinik mit eher langsam zunehmender Dyspnoe und fehlender Besserung unter der Allergenkarenz während des stationären Aufenthaltes sprach jedoch gegen diese Differentialdiagnose.

 

Der klinische Verlauf und das radiologisch Bild sind gut mit einer Desquamativen Interstitiellen Pneumonitis DIP vereinbar.

 

 

Epidemiologie

 

Die Desquamative Interstitielle Pneumonitis ist eine seltene interstitielle Lungenerkrankung. (29) Genaue epidemiologische Daten zur Inzidenz liegen nicht vor. (1,2) Typisches Manifestationsalter ist die 4. bis 5. Dekade. (3,4) Bei Kindern ist die DIP selten. (5) Ob Männer häufiger betroffen sind, ist strittig. Manche Autoren geben ein Geschlechtsverhältnis M:F von 2:1 an. (3,4)

 

 

Ätiologie

 

Die DIP kommt fast ausschließlich bei Rauchern vor. Es besteht eine Ähnlichkeit zu anderen durch Rauchen bedingten Lungenerkrankungen. (1,2,3,4,6,7,8) Nur ca. 10 bis 13 % der Patienten mit DIP haben nie geraucht. (2,3) Weiterhin kann das klinische und radiologische Bild einer DIP bei lymphoproliferativen Erkrankungen (9) und medikamentös-toxisch (10) auftreten.

 

 

Klinik

 

Meist besteht eine langsam progrediente klinische Symptomatik mit vorherrschender Dyspnoe. Weiterhin können Husten und Thoraxschmerzen auftreten. Knisterrasseln ist häufig. (2,3)

 

 

Klinik und Befunde der DIP (2)

Dyspnoe

87 %

Husten

43 %

Thoraxschmerz

17 %

Knisterrassel

57 %

Trommelschlegelfinger

26 %

 

 

 

Lungenfunktion

 

Lungenfunktionell ist eine Restriktion und Diffusionsstörung typisch, aber keineswegs immer anzutreffen.

 

 

Lungenfunktion bei DIP (2)

Restriktion

30 %

Obstruktion

15 %

Diffusionsstörung

35 %

Normalbefund

20 %

 

 

Radiologische Befunde

 

Radiologisch sind für eine DIP Milchglastrübungen typisch, die basal und peripher betont sind. Kleine, peribronchioläre, dünnwandige Zysten können vorkommen. (2,11,12)

 

 

Typisches HR-CT mit Milchglas und kleinen peribronchovaskulären Zysten (11) 

 

Radiologische Befunde der DIP (2)

Milchglas

100 %

basal betont

73 %

peripher betont

59 %

bilateral symmetrisch

86 %

dünnwandige zysten

32 %

 

HR-CT-Differentialdiagose der Rauchen-assoziierten ILD (3)

 

 

Das HR-CT stellt einen wichtigen Baustein der Diagnostik dar. Eine Diagnosestellung ist in Zusammenschau der Klinik und der radiologischen Befunde und des Verlaufs möglich. (13,14,15,16,17,18)

 

 

Histologie

 

Eine offene Lungen-PE mittel VATS wird zur Diagnosestellung selten notwendig werden. (2) Das charakteristische Bild der DIP ist eine homogene Verdickung der Alveolarsepten und eine intraalveoläre Akkumulation von Alveolarmakrophagen. (2,3,19,20,23,24,25) – Ursprünglich nahm man fälschlicherweise an es handele sich um eine Desquamation von Alveolarzellen. (21,22) Die irreführende Krankheitsbezeichnung blieb aber bislang erhalten.

 

 

Histologie mit Akkumulation von Alveolarmakrophagen und milde interstitielle Verdickung (11) 

 

Histologie der DIP

Intraalveoläre Alveolarmakrophagen

verdickte Alveolarsepten

nur geringe interstitielle Entzündung

keine Fibrosierung

 

 

Therapie und klinischer Verlauf

 

Da eine DIP meist durch Rauchen verursacht wird, sollte Nikotinkarenz eingehalten werden. Unter einer systemischen Steroidtherapie ist in der Regel ein Ansprechen zu erwarten. Rezidive können auf eine erneute Steroidtherapie ansprechen. (26,27) Die Indikation zur immunsuppressiven Therapie, z. B. mit Azathioprin, wir unterschiedlich beurteilt. (3)

 

Bei ca. 30 % der Patienten muß mit einer mittelfristigen Verschlechterung gerechnet werden. Die 5-Jahres-Letalität liegt bei 25 %. (2)

 

Möglicherweise kann eine DIP nach Lungentransplanation wiederauftreten.

 

 

Fallbericht

 

Es wurde nach Stellen der Verdachtsdiagnose einer DIP eine systemische Steroidtherapie begonnen. Hierunter konnte eine Besserung der klinsichen Beschwerden und der funktionellen Einschränkung erreicht werden. Eine Sauerstofflangzeittherapie wurde eingeleitet.

 

Im weiteren Verlauf kam es wiederholt zu Rezidiven mit erneut schwerer funktioneller Einschränkung. Es konnte jeweils mit systemischer Steroidtherapie ein erneutes Ansprechen induziert werden. Nach fünfjährigem Verlauf und dem sibeten Rezidiv wurde die immunsuppressive Therapie um Azathioprin ergänzt.

 

Die Lungenfunktion und das radiologische Bild waren auch nach langjährigem Verlauf noch ohne wesentliche progrediente Verschlechterung.

 

 

 

Literatur

 

 

(1) Demedts M, et al. Interstitial lung diseases: an epidemiological overview. Eur. Respir. J., 2001; 18: 2S - 16s. Free Full Text

 

(2) Ryu, JH, et al. Desquamative Interstitial Pneumonia and Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease. Chest, 2005; 127(1): 178 - 184. Abstract

 

(3) Ryu JH, et al. Smoking-related interstitial lung diseases: a concise review. Eur. Respir. J., Jan 2001; 17: 122 - 132. Free Full Text

 

(4) Demedts M and Costabel U, ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Eur. Respir. J., 2002; 19: 794 - 796. Free Full Text

 

(5) Stillwell PC, et al. Desquamative interstitial pneumonitis in children. Chest, 1980; 77: 165 - 171. PDF

 

 

(6) Ryu JH, et al. Desquamative Interstitial Pneumonia and Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease. Chest, 2005; 127: 178 - 184. Free Full Text

 

(7) Vassallo R, et al. The Overlap Between Respiratory Bronchiolitis and Desquamative Interstitial Pneumonia in Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis: High-Resolution CT, Histologic, and Functional Correlations. Chest, 2003; 124: 1199 - 1205. Free Full Text

 

(8) Gould VE, et al. Desquamative Interstitial Pneumonia. Chest, 1971; 59: 349 - 352.  PDF

 

(9) Goldstein JD , Godleski JJ, and Herman PD, Desquamative interstitial pneumonitis associated with monomyelocytic leukemia. Chest, 1982; 81: 321 - 325. PDF
 

(10) Bone RC, et al. Desquamative interstitial pneumonia following chronic nitrofurantoin therapy. Chest, 1976; 69: 296 - 297. PDF

 

(11) Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236: 10-21. Free Full Text

 

 

(12) Hartman TE, et al. Desquamative interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology 1993; 187: 787. Abstract  PDF

 

(13) Johkoh T, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: Diagnostic Accuracy of Thin-Section CT in 129 Patients. Radiology 1999; 211: 555. Free Full Text

 

(14) Akira M, et al. Serial computed tomographic evaluation in desquamative interstitial pneumonia. Thorax, 1997; 52: 333 - 337. Abstract

 

 

(15) Mueller-Mang C, et al. What Every Radiologist Should Know about Idiopathic Interstitial Pneumonias. RadioGraphics, 2007; 27(3): 595 - 615. Abstract

 

 

(16) Miller WT Jr. and Shah RM. Isolated Diffuse Ground-Glass Opacity in Thoracic CT: Causes and Clinical Presentations. Am. J. Roentgenol., 2005; 184(2): 613 - 622.  Free Full Text

 

 

(17) Aziz AZ, et al. Interstitial Lung Disease: Effects of Thin-Section CT on Clinical Decision Making. Radiology, December 12, 2005; (2005) 2381041823.  Free Full Text

 

(18) Gotway MB, et al. Challenges in pulmonary fibrosis · 1: Use of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of patients with idiopathic interstitial pneumonias. Thorax, 2007; 62: 546 - 553.  Abstract

 

 

(19) Wells AU. Histopathologic Diagnosis in Diffuse Lung Disease: An Ailing Gold Standard. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170(8): 828 - 829. Free Full Text

 

(20) Valdivia E, et al. Morphology and pathogenesis of desquamative interstitial pneumonitis. Thorax, 1977; 32: 7 - 18.  Abstract

 

(21) Fromm GB, et al. Desquamative interstitial pneumonitis. Characterization of free intraalveolar cells. Chest; 77: 552 - 554.  PDF

 

(22) Singh G, et al. Desquamative interstitial pneumonitis. The intra-alveolar cells are macrophages. Chest; 79: 128.

 

 

(23) Inter-observer variation between pathologists in diffuse parenchymal lung disease. Thorax; 59: 500 - 505.  Abstract

 

(24) Tubbs RR, et al. Desquamative interstitial pneumonitis. Cellular phase of fibrosing alveolitis. Chest 1977; 72: 159 - 165.  PDF

 

(25) Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multi-disciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):904–910. Free Full Text

 

 

(26) Paul K, et al. Increasing dose of methylprednisolone pulse therapy treats desquamative interstitial pneumonia in a child. Eur. Respir. J., 1999; 14: 1429 - 1432.  Abstract   PDF

 

(27) Vedal S, et al. Desquamative interstitial pneumonia. Computed tomographic findings before and after treatment with corticosteroids. Chest, 1988; 93: 215 - 217. Abstract

 

(28) Verleden GM, et al. Possible recurrence of desquamative interstitial pneumonitis in a single lung transplant recipient. Eur. Respir. J., 1998; 11: 971 - 974.  Abstract  PDF

 

 

(29) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 277-304.  Free Full Text  PDF

 

 

 

 

Dr. Holger Klee, 12 / 2007

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Liquid-Aspiration bei einem Feuerschlucker

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Ein 25-jähriger Mann trat regelmäßig als Feuerschlucker bei Kindergeburtstagen auf. Akzidentiell kam es wähend einer Vorführung zur Aspiration einer mittleren Menge „Terpentin“.

 

Der Patient stellte sich wegen leichten Allgemeinsymptomen vor. Es bestand kein Husten, keine Dyspnoe, kein Fieber. Laborwerte und Blutgasanalyse bei Aufnahme waren unauffällig.

 

  

  

Rö-Thorax p.a.: Mittellappen-Infiltrat                                                                    Rö-Thorax lateral: Mittellappen-Infiltrat

 

Radiologisch stellt sich ein Infiltrat im Mittellappen dar.

 

 

Ätiologie

 

Professionelle und semi-professionelle Feuerschlucker verwenden als leichtflüchtige und leicht entzündliche Flüssigkeit Pyrofluidâ (1). Dabei handelt es sich um ein halogenisiertes Kohlenwasserstoffgemisch. Die genaue Zusammensetzung wird als Betriebsgeheimnis gewahrt.

 

 

Markoskopische Pathologie: Lipid-Pneumonie   Histologie: exogene Lipid-Pneumonie

 

 

Klinik

 

Die Klinik kann sehr unterschiedlich sein. Meist besteht neben leichten Allgemeinsymptomen zur geringe Zeichen einer tiefen Atemwegsaffektion. Im weiteren Verlauf können jedoch auch eine deutliche Entzündungsreaktion auftreten. (1) Der Krankheitsverlauf kann jedoch auch protrahiert von einer Entzündungsreaktion kompliziert werden. (2,3) Dennoch ist in der Regel auch bei ausgedehnten Befunden mit einer restitutio ad integrum zu rechnen. (4)

 

 

Röntgenbefunde

 

Akzidentielle Aspirationen erfolgen typischerweise in Mittellappen oder in die Unterlappen. Hier finden sich initial homogene infiltrative Verschattungen, im HR-CT mit Milchglas-Verschattungen. (5,6,7) Bei komplizierten Verlauf kann es zur Ausbildung von Pneumatozelen kommen. (6,7)

 

 

Laborbefunde

 

Laborparameter können initial vollständig unauffällig sein. Später kann es zu einer Erhöhung von Entzündungsparametern kommen, die als Ausdruck der entzündlichen Reaktion auf Pyrofluidâ sein können und nicht immer einer bakteriellen Superinfektion entsprechen müssen. (1,2)

 

In der broncho-alveolären Lavage imponieren aktivierte Makrophagen mit Lipoid-Inklusionen, sowie eine Neutrophilie und Lymphozytose. (5,9)

 

BAL bei Liquid-Aspiration (9)

 

Macrophagen

40 %

Neutrophile Granulozyten

33 %

Lymphozyten

21 %

 

 

Fallbericht

 

Im weiteren Verlauf trat eine Temperaturerhöhung bis 38.5°C und ein CRP-Anstieg bis 5.7 mg/dl auf. Unter dem Verdacht einer bakteriellen Superinfektion wurde eine antibiostische Therapie mit Moxifloxacin über 7 Tage durchgeführt. Hierunter waren die Beschwerden rückläufig.

 

Bei zwei Kontrolluntersuchungen nach einem und vier Monaten war der radiologische Befund vollständig rückläufig. Die Lungenfunktion war altersentsprechend normal.

 

 

Lungenfunktion

 

 

VC

7.4 l

122 % des Solls

FEV-1

5.8 l

121 % des Solls

FEV1/VC

79 %

 

ITGV

4.6 l

131 % des Solls

R(tot)

0.08

 

pO2

87 mm Hg

ohne O2

pCO2

44 mm Hg

 

 

Eine weitere Nachsorge war nicht mehr notwendig. Das Hobby Feuerschlucken wurde aufgegeben.

 

 

 

Literatur

 

 

(1) B Junge, et al. Fire eaters risk: lipoid pneumonia following aspiration of a liquid hydrocarbon mixture. Pneumologie, Sep 2002; 56: 547-9. Abstract  |  Full text  

 

(2) O Karacan, I Yilmaz, and FO Eyuboglu. Fire-eaters pneumonia after aspiration of liquid paraffin. Turk J Pediatr, Jan 2006; 48: 85-8. Abstract  

 

(3) Ewert R, et al [Aspiration of petroleum by a "fire-eater"] Pneumologie, Jun 1995; 49: 388-90. Abstract  

 

(4) Gentina T, et al. Fire-eaters lung: seventeen cases and a review of the literature.
 
Medicine (Baltimore), Sep 2001; 80: 291-7. Index  |  Full text  

 

(5) Kin KI, et al. Imaging of occupational lung disease. RadioGraphics, Nov 2001; 21: 1371-91. Abstract  |  Full text  

 

(6) Franquet T, et al. Fire eaters pneumonia: radiographic and CT findings. J Comput Assist Tomogr, May 2000; 24: 448-50.