Definition und Klassifikation Allergischer Reaktionen
Lepidopterismus verursacht durch Euproctis similis (Schwan-Spinner)
Exogen Allergische Alveolitis EAA (Vogelhalterlunge)
Allergische Bronchopulmonale Aspergillose ABPA
In Vorbereitung befinden sich folgende Case Reports. Sie werden eingestellt, sobald ausreichend webspace zu Verfügung steht.
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Definition und Klassifikation Allergischer Reaktionen
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Der Begriff „Allergie“ wird in der Umgangssprache unscharf benutzt für alle möglichen Unverträglichkeiten und auch Abneigungen. In der Medizin versteht man unter Allergie nach Ring eine „spezifische Änderung der Immunitätslage im Sinne einer krank machenden Überempfindlichkeit.“ (1)
Die Klassifikation von Coombs und Gell von 1963 (2), die klassische Immunreaktionen des Typs I – IV beschreibt, wurde von Ring ergänzt. (1)
|
Klassifikation pathogener Immunreaktionen (1,2) | ||
Typ |
Pathogenese |
Klinische Beispiele |
I |
IgE |
Anaphylaxie allergische Rhinitis allergisches Asthma bronchiale allergische Konjunktivitis allergische Urikaria allergische Gastroenteritis (atopisches Ekzem ?) |
|
II |
zytotoxisch |
hämolytische Anämie Agranulozytose thromozytopenische Purpura |
|
III |
Immunkomplexe |
Serumkrankheit Immunkomplex Anaphylaxie Vaskulitis Alveolitis Nephritis Arthritis |
|
IV |
zellulär |
Kontaktekzem (IVa) atopisches Ekzem (IVb) Arzneimittelekzem (IVc) Alveolitis (Purpura pigmentosa) (Id-Reaktion) |
V |
granulomatöse Reaktion |
Injektionsgranulome |
|
VI |
„stimulierende“ („neutralisierende“) Überempfindlichkeit |
Autoimmunthyreoiditis Myasthenia gravis reverse Anaphylaxie Insulinresistenz chronische Urtikaria |
(1) Ring J. Angewandte Allergologie. München 2004: 16 ff.
(2) Coombs RRA, Gell PGH. The classification of allergic reactions underlying disease. In: Gell PGH, Coombs RRA, eds. clinical Aspects of Immunology. Philadelphia: Davis, 1963: 317.
Dr. Holger Klee, 10 / 07
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Lepidopterismus verursacht durch Euproctis similis (Schwan-Spinner)
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Ein 39-jähriger Hobby-Enthomolge betrieb eine erfolgreiche Zucht von Euproctis similis (Schwan).
Es waren in der zweiten Generation ca. 150 Raupen vorhanden. Nach der zweiten Häutung (L3) trat bei der morgendlichen Fütterung ein generalisierter juckender Hautausschlag auf. Urtikaria Urtikaria Urtikaria nach Prozessionsspinner-Kontakt
Eine nahe verwandt Art ist Thaumetopea pytiocampa (Pinien-Prozessionsspinner), deren Raupen in eigentümlichen durch Duftstoffe geleiteten „Prozessionen“ (Video) Kopf an Schwanz von einem zum nächsten Futterplatz wandern (1).
Die L3-Raupen mit zunehmendem Alter vermehrt geben Teile der Hautanhänge als volatile Bestandteile ab (2,3), die allergoide Reaktionen auslösen können (4,5). Diese können neben Hautreaktionen (6,7,8,9,10,11,12,13) auch Konjunktivitis (14) und andere anaphylaktoide Reaktionen (15,16) sein. Extreme Expositionen können zu schweren, lebensbedrohlichen anaphylaktoiden Reaktionen führen (17,18,19). Bisweile können allergoide Reaktionen epidemisch auftreten (20).
Die auslösenden Proteine werden als Thaumetopoein (21), das hieraus charakterisierte 15-kDa-IgE-bindende Allergen als Tha p 1 bezeichnet.
Von einer Vielzahl verschiedener Raupen sind allergoide Reaktionen beschrieben. Daher muß bei unbekannten, insbesondere „haarigen“ Raupen stets zur Vorsicht geraten werden (22,23,24,25,26).
Hier handelt es sich um die erstmalige Beschreibung einer Uritcaria ausgelöst durch Euproctis similis. Die Zucht mußte beendet werden. Die verbliebenen Raupen wurden in die Natur entlassen.
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(1) Bouletreau M, et al. Male orientation to trail sex pheromones in parasitoid wasps: does the spatial distribution of virgin females matter ? J Insect Physiol, Jul 1998; 44: 667-675. Abstract | Full text
(2) Caterpillar hairs as allergens. Lancet 1993; 342: 936-937. MEDLINE | CrossRef
(3) Rebollo S, et al. Pine processionary caterpillar allergenicity increases during larval development. Int Arch Allergy Immunol, Aug 2002; 128: 310-4. Abstract | Full text
(4) Vega JM, Moneo, et al. Allergy to the pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa). Clin Exp Allergy, Oct 1999; 29: 1418-23. Abstract | Full text
(5) Fuentes Aparicio V, et al. Non-occupational allergy caused by the pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa). Allergol Immunopathol (Madr), Mar 2004; 32: 69-75. Abstract | Full text
(6) BZ Garty and YL Danon Processionary caterpillar dermatitis. Pediatr Dermatol, Mar 1985; 2: 194-6. Abstract
(7) K Dunlop and S Freeman Caterpillar dermatitis. Australas J Dermatol, Nov 1997; 38: 193-5. Abstract
(8) Ducombs G, et al. Contact dermatitis from processional pine caterpillar (Thaumetopoe Pityocampa Schiff Lepidoptera). Contact Dermatitis, Sep 1981; 7: 287-8. Index
(9) M Natsuaki Immediate and delayed-type reactions in caterpillar dermatitis. J Dermatol, Aug 2002; 29: 471-6. Abstract
(10) Vega ML, et al. Cutaneous reactions to pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa) in pediatric population. Pediatr Allergy Immunol, Dec 2003; 14: 482-6. Abstract | Full text
(11) Vega JM, et al. Pine processionary caterpillar as a new cause of immunologic contact urticaria. Contact Dermatitis, Sep 2000; 43: 129-32. Abstract | Full text
(12) Vega JM, et al. Skin reactions to pine processionary caterpillar. Allergy, Jan 2003; 58: 87-8. Index | Full text
(13) Contact dermatitis from processionary caterpillar (Thaumetopea pytiocampa). Dermatitis 1981; 7: 287. MEDLINE
(14) Vissenberg I, et al. Caterpillar induced kerato-conjunctivitis. Bull Soc Belge Ophtalmol, Jan 1993; 249: 107-11. Abstract
(15) Y Bruchim, E Ranen, J Saragusty, and I Aroch. Severe tongue necrosis associated with pine processionary moth (Thaumetopoea wilkinsoni) ingestion in three dogs. Toxicon, Mar 2005; 45: 443-7. Abstract | Full text
(16) Inal A, et al. Life-threatening facial edema due to pine caterpillar mimicking an allergic event. Allergol Immunopathol (Madr), Jul 2006; 34: 171-3. Abstract | Full text
(17) Rolla G, et al. Cotton wool in pine trees. The Lancet 2003; 361: 44.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603121216/fulltext
(18) Anaphylaxis to a pine caterpillar. Allergy 1997; 52: 1244-1248. MEDLINE | CrossRef
(19) AH Bosma and HW Jans [A severe anaphylactic shock caused by spraying the oak processionary caterpillar (Thaumetopoea processionea) in North Brabant] Ned Tijdschr Geneeskd, Jul 1998; 142: 1567-9. Abstract
(20) Gottschling S, et al. Outbreak report of airborne caterpillar dermatitis in a kindergarten. Dermatology, Jan 2007; 215: 5-9. Abstract
(21) Lamy M, Pastureaud MH, et al. Thaumetopoein: an urticating protein from the hairs and integument of the pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa Schiff., Lepidoptera, Thaumetopoeidae). Toxicon, Jan 1986; 24: 347-56. Abstract
(22) Moneo I, Vega JM, et al. Isolation and characterization of Tha p 1, a major allergen from the pine processionary caterpillar Thaumetopoea pityocampa. Allergy, Jan 2003; 58: 34-7. Abstract | Full text
(23) S Gottschling and S Meyer. An epidemic airborne disease caused by the oak processionary caterpillar. Pediatr Dermatol, Jan 2006; 23: 64-6. Abstract | Full text
(24) HA Neumann and WJ Koekkoek [Dermatitis caused by the oak procession caterpillar (Thaumetopoea processionea)] Ned Tijdschr Geneeskd, Aug 1996; 140: 1639-41. Index
(25) Bessler E, et al. Thaumetopoea wilkinsoni (toxic pine caterpillars) blepharoconjunctivitis. Am J Ophthalmol, Jan 1987; 103: 117-8. Case reports
(26) Rodriguez-Morales AJ, et al. Lepidopterism due to exposure to the moth Hylesia metabus in northeastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg, Nov 2005; 73: 991-3. Abstract | Full text
Dr. Holger Klee, 7 / 2007
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Exogen Allergische Alveolitis EAA (Vogelhalter-Lunge)
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Eine 53-jährige Patientin wurde stationär eingewiesen wegen seit 4 Monaten rezidivierenden Dyspnoe-Attacken, zum Teil mit Fieberschüben. Es war ein Gewichtsverlust von 3 kg eingetreten. Kein purulentes Sputum. Radiologisch stellten sich bds. in den Unterlappen betonte diffuse bis kleinfleckig-flaue Verschattungen dar.
Rö-Thorax: UL-betonte diffuse feinfleckige Verschattung Thorax-CT: UL-betonte kleinfleckige zentrilobuläre Milchglasverschattungen
Bei Aufnahme bestand eine mittelschwere Hypoxämie, mittelgradige Restriktion und Einschränkung der Diffusion.
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Lungenfunktion |
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|
|
VC |
2.4 l |
80 % des Solls |
|
FEV-1 |
1.9 l |
81 % der VC |
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ITGV |
2.9 l |
99 % des Solls |
|
R(tot) |
0.23 |
|
|
TLCO/VA |
|
65 % des Solls |
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pO2 |
62 mm Hg |
|
|
pCO2 |
33 mmHg |
|
Ein infektiöses Krankheitsgeschehen erscheint sehr unwahrscheinlich. Der Verlauf ist rezidivierend und offenbar vom Aufenthalt in einer bestimmten Umgebung abhängig. Während Urlaubsreisen ist die Symptomatik gebessert. Danach wieder verschlechtert. Es ist ein schädliches inhalatives Agens (allergisch / toxisch / irritativ) anzunehmen, gegenüber dem die Patientin im häuslichen oder beruflichen Umfeld exponiert ist. Daher wurde die Anamnese nochmals gezielt ergänzt.
Allergien waren nicht bekannt. Haustierhaltung wurden verneint. Das Wohnumfeld sei trocken und Schimmelfrei. Eine Exposition gegenüber reizenden oder toxischen Gasen lag nicht vor. Die Beschwerde seien während Urlaubsreisen deutlich geringer und treten bei Rückkehr von Reisen verstärkt auf.
Auf mehrmaliges nachfragen gab die Patientin dann doch an, zwei Papageien zu halten, die aber wohl nichts mit den Beschwerden zu tun haben könnten.
Anamnese, Klinik, radiologischer Befund und Lungenfunktion sind typisch für eine akute Exogen Allergische Alveolitis EAA. Als inhalatives Allergen kommen Proteine der Papageienfedern in Betracht.
Die EAA ist eine insgesamt seltene Lungenerkrankung mit einer Häufigkeit von ca. 0.5 - 0.9 / 100.000 Einwohner (1,10). Die Inzidenz bei Allergenexponierten kann jedoch 5 bis 15 % betragen (2,3). Hierbei ist eine viel häufigere klinisch inapperente Sensibilisierung von einer pathogenetisch wirksamen Erkrankung zu unterscheiden (4). Raucher sind etwas seltener betroffen als Nichtraucher (5), was sich vermutlich nicht nur durch eine verminderte IgG-Antwort (6), sondern durch eine Modifikation der alveolären Immunreaktion erklärt (7,8).
Bei der EAA handelt es sich um eine seltene interstitielle Lungenerkrankung, die Folge einer komplexen allergischen Reaktion gegenüber inhalativen Antigenen ist (2). Als Antigene kommen vorwiegend Proteine, aber auch niedermolekulare Stoffe (Hapten) in Verbindung mit höhermolekularen Stoffen in Frage. Je nach Antigen werden unterschiedliche Krankheitsbilder beschrieben (Farmerlunge, Vogelhalterlunge und viele andere). Das auslösende Agens muß eine alveolengänige Größe besitzen (2).
Das inhalierte Antigen löst in der Lunge eine humorale Typ-III und eine zellvermittelte Typ-IV allergische Reaktion nach Coombs und Kells aus. Als Folge einer komplexen immunologisch Kaskade wird initial eine vorwiegend neutrophile, später eine vorwiegend lymphozytäre Alveolitis induziert (2, 9).
Man unterscheidet eine akute / subakute von einer chronischen Verlaufsform. Bei der akuten EAA tritt 4 bis 12 Stunden nach Antigeninhalation ein grippe-ähnliches Bild mit Dyspnoe auf. Die chronische Verlaufsform bei langjährigem Antigenkontakt führt zu einem irreversiblen fibrotischen Lungengerüstumbau, so dass zuletzt eine Unterscheidung gegenüber einer Idiopathischen Pulmonalen Fibrose klinisch, radiologisch und histologisch nicht mehr möglich ist (2).
Klinik der EAA (10) | |
|
Grippesymptomatik |
91 % |
|
Dyspnoe |
85 % |
|
Husten |
82 % |
|
Sklerosiphonie |
73 % |
|
Schüttelfrost |
56 % |
|
Auswurf |
51 % |
|
Müdigkeit |
47 % |
|
Engegefühl |
42 % |
|
Fieber |
40 % |
|
Gewichtsverlust |
31 % |
|
Schwitzen |
29 % |
|
Trommelschlägelfinger |
21 % |
|
Muskelschmerzen |
14 % |
|
Hämoptysen |
8 % |
Lungenfunktionell herrscht bei der akuten Verlaufsform eine Restriktion und Diffusionsstörung mit Hypoxämie vor. Bei chronischem oder rezidivierendem Verlauf kann eine Obstruktion hinzutreten (2,11).
Neben allgemeiner Entzündungsreaktion mit Leukozytose und CRP-Erhöhung ist der Nachweis einer Sensibilisierung (IgG-Antikörpern) gegenüber inhalativen Antigenen richtungsweisend. Der früher übliche Nachweis von Präzipitinen nach Ouchterlony wurde zugunsten des ELISA oder IFT verlassen (2,4,10,17).
Konventionell-radiologisch stellen sich typischerweise beidseitige, unterlappenbetonte flächige Infiltrate dar mit Aussparung der Randwinkel. Bei akuter EAA kann das Röntgenbild nach kurzer Allergenkarenz bereits wieder vollständig unauffällig sein (2,9).
Das HR-CT ist auch bei unauffälligem konventionellen Röntgenbild deutlich sensitiver. Im HR-CT finden sich diffus verteilte Milchgalsverschattungen mit zentrilobulärer Betonung (12) . Eine Bronchiolitis terminalis kann zu einem Air trapping führen, das in Expirationsaufnahmen deutlicher imponieren kann (2,13).
Bei chronischer EAA treten neben einer zunehmenden Oberlappenbetonung retikulo-noduläre Veränderungen, Traktionsbronchiektasen und Honey combing hinzu. Das Bild ist letztlich von einer Idiopathischen Pulmonalen Fibrose nicht zu unterscheiden (2,12).
|
Radiologische Befund der Exogen Allergischen Alveolitis (2,9) | |
Akute / subakute EAA |
Chronische EAA |
|
fleckig diffus Milchglas |
fleckige Verteilung |
|
zentrilobuläre noduläre Verdichtungen |
intralobuläre und interlobuläre Verdichtungen |
|
Unterlappen-Betonung |
Ober- und Unterlappen basal oft Ausgesparung |
|
Mosaikperfusion |
Honey combing |
|
Airtrapping (Exspiration) |
Traktionsbronchiektasen |
Bei der akuten EAA findet sich in der broncho-alveolören Lavage innerhalb der ersten 48 Stunden nach Antigenkontakt zunächst eine Neutrophilie (14), später eine Lymphozytose (2). Die Lymphozytose kann über 50 % betragen. Bei chronischer EAA überwiegt eine Neutrophilie (15). Der Nachweis eines erniedrigten CD 4/CD 8-Quotienten ist typisch, aber keineswegs zwingend erforderlich (16).
Broncho-alveoläre Lavage bei EAA (2,15,16) | |
|
perakut (< 48 Stunden) |
Neutrophilie |
|
akut / subakut |
Lymphozytose |
|
CD 4 / CD 8-Quotient |
oft niedrig |
|
chronisch |
evtl. Neutrophilie |
Histologisch ist die akute / subakute EAA durch eine bronchiolo-zentrische, lymphozytäre Infiltration, evtl. mit epitheloidzelligen nicht-nekrotisierenden Granulomen und eine BOOP-Reaktion (Masson-Körperchen) charakterisiert. Differentialdiagnostisch kommt eine eigenständige BOOP / COP (Chronic Organizing Pneumonia) oder eine Sarkoidose in Frage (2).
Die histologische Differentialdiagnose einer chronischen EAA gegenüber einer UIP oder NSIP kann schwierig oder unmöglich werden, wenn keine Granulomen mehr nachweisbar sind (2).
Histologie der akuten / subakuten EAA (2) |
|
bronchiolo-zentrische Lymphozytäre Infiltrate |
|
epitheloidzellige nicht-nekrotisier. Granulome |
|
BOOP-Reaktion (Masson-Körperchen) |
Zur Diagnosesicherung ist prinzipiell eine inhalative Provokation wünschenswert (10). Nach standardisierter Antigen-Exposition treten typische Klinik und lungenfunktionelle und radiologische Veränderungen auf (18). Es können schwere, auch lebensbedrohliche Reaktionen provoziert werden. Daher ist die Durchführung nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung zu empfehlen. Diagnostisch hilfreich ist auch Antigenkarenz-Test.
Jedoch auch ohne Provokationstest oder histologische Sicherung ist mit hoher Spezifität eine Diagnosestellung anhand von klinischen Parametern möglich (19, 10).
Klinisch Diagnose der EAA (10) Antigen-Exposition Expositions- und/oder zeitabhängige Symptome Spezifische IgG-Antikörper im Serum Sklerosiphonie (Knisterrasseln) Röntgenzeichen der EAA, ggf. im HRCT Hypoxämie / Diffusionsstörung Sind 6 Kriterien erfüllt, liegt eine EAA vor. Fehlt eines der o.g. Kriterien, kann es durch eines der folgenden ersetzt werden. Lymphozytose in der BAL Mit EAA vereibare Histologie Positiver Karenztest Positiver Expositions- / Provokationstest
Es wurde ein diagnostisches Prozedere begonnen.
Es fand sich eine leichte Leukozytose (11.7 / nl) und CRP-Erhöhung (3.5 / mg, Norm bis 1.0). Die Suche nach einer Sensibilisierung gegenüber inhalativen Allergenen ergab folgende Befunde.
Allergisch-Immunologisches Labor | |
|
ELISA Papagei |
stark positiv |
|
ELISA Taube |
stark positiv |
|
ELISA Wellensittich |
schwach positiv |
|
ELISA Aspergillus fumigaus |
negativ |
|
ELISA Penicillium brevi c. |
negativ |
Der endoluminale Befund war unauffällig. in der BAL fand sich eine Neutrophilie und Lymphozytose. Der CD 4/CD 8-Quotient war erniedrigt.
|
Broncho-Alveoläre Lavage |
(Norm) | |
|
Alveolarmakrophagen |
37 % |
86 – 98 % |
|
Lymphozyten |
17 % |
0 – 10 % |
|
Neutrophile Granulozyten |
46 % |
0 – 3 % |
|
Eosinophile Granulozyten |
0 % |
0 – 1 % |
|
CD 3 / CD 8-Quotient |
0.5 |
2 - 3 |
In der peripheren Lungen-PE fand sich eine ausgeprägte lymphozytäre Alveolitits mit kleinherdiger granulomatöser Reaktion und fokaler Karnifizeriung im Sinne einer BOOP mit chonischer / lymphozytärer Bronchiolitis. Die Befunde sprechen in erster Linie für eine EAA.
In der Spiroergometrie konnten Zeichen der schweren Diffusionsstörung und Verteilungsstörung mit konsekutiver belastungsinduzierbarer Hypoxämie dokumentiert werden.
|
Spiroergometrie | ||
|
VO2max. |
2085 ml/min |
68 % des Solls |
|
VO2/kg |
26.1 ml/min/kg |
|
|
AaDO2 |
46 mm Hg |
|
|
pO2min. |
41 mmHg |
|
Primäre Therapiemaßnahme sollte das Meiden eines erkannten auslösenden Agens sein. Daher ist eine möglichst genau Diagnostik wünschenswert. Bei beruftlicher Exposition ist in Zusammenarbeit mit den Berufsgenossenschaften auch eine Antigen-Reduktion durch spezielle Atemschutzgeräte zu erwägen, zum Beispiel bei Landwirten. In zweiter Linie kommen systemische Steroide in Betracht, die stufenweise reduziert werden (2,20).
Der Patientin wurde als grundlegende Therapiemaßnahme dringend empfohlen, die Papageien abzugeben und eine Säuberung ihrer Wohnung durchführen zu lassen (nicht selbst vorzunehmen). Eine systemische Steroidtherapie mit Prednisolon 50 mg / d wurde begonnen. Hierunter war eine rasche Besserung der klinischen Beschwerden, Lungenfunktion und der Oxygenierung zu erreichen. Bei Entlassung war das konventionell-radiologisch Bild unauffällig. In stufenweiser Reduktion wurde die Therapie über 6 Monate fortgeführt.
Wenn das verantwortliche inhalative Allergen bekannt ist und gemieden werden kann, ist die Prognose einer aukten Exogenen Allergischen Alveolitis gut. Eine Restitutio ad integrum ist dann die Regel. Ist das Allergen nicht zu finden oder nicht zu meiden, ist eine chronisch Verlaufsform mit rezidivierenden Beschwerden und langsam progredienter Verschlechterung der Lungenfunktion möglich (2,11,21).
Bei langjährig chronischem Verlauf ist zuletzt eine klinische und radiologische Differenzierung gegenüber einer Idiopathischen Pulmonalen Fibrose mit nahezu identischem klinischen, radiologischen und histologischen Bild kaum möglich. die Prognose ist dann wie bei der IPF schlecht (2,12,21).
(1) Solaymani-Dodaran M, et al. Extrinsic allergic alveolitis: incidence and mortality in the general population. QJM, April 1, 2007; 100(4): 233 - 237. Abstract
(5) Warren CP. Extrinsic allergic alveolitis: a disease commoner in non-smokers. Thorax, Oct 1977; 32: 567 - 569. Abstract
(6) Anderson K, Morrison SM, Bourke S, Boyd G. Effect of cigarette smoking on the specific antibody response in pigeon fanciers. Thorax 988;43:798-800. Abstract
(7) McCrea KA, Ensor JE, Nall K, Bleecker ER, Hasday JD. Altered cytokine regulation in the lungs of cigarette smokers. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:696-703. Abstract
(8) Blanchet MR, et al. Inhibitory Effect of Nicotine on Experimental Hypersensitivity Pneumonitis In Vivo and In Vitro. Am. J. Respir. Crit. Care Med., April 15, 2004; 169(8): 903 - 909. Abstract
(9) Sterclova M ,et al. Extrinsic allergic alveolitis: comparative study of the bronchoalveolar lavage profiles and radiological presentation. Postgrad. Med. J., September 1, 2006; 82(971): 598 - 601. Abstract
(10) Sennekamp J, Müller-Wening D, Amthor M. et al. Empfehlungen zur Diagnostik der exogen-allergischen Alveolitis. Allergologie 2006; 11: 431-438. Abstract
(11) Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Recovery of pulmonary function in farmers lung. A five-year follow-up study. Am Rev Respir Dis 1993;147:793-796. Abstract
(12) Sahin H, et al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: CT Features Comparison with Pathologic Evidence of Fibrosis and Survival Radiology, August 1, 2007; 244(2): 591 - 598. Abstract
(13) Small JH, Flower CDR, Traill ZC, Gleeson FV. Air-trapping in extrinsic allergic alveolitis on computed tomography. Clin Radiology 1996;51:684-688.
(14) Fournier E, et al. Early neutrophil alveolitis after antigen inhalation in hypersensitivity pneumonitis. Chest 1985;88:563-566. Abstract
(15) Pardo A, et al. Increase of Lung Neutrophils in Hypersensitivity Pneumonitis Is Associated with Lung Fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 1698-1704. Abstract
(16) Murayama J, et al. Lung fibrosis in hypersensitivity pneumonitis. Association with CD4+ but not CD8+ cell dominant alveolitis and insidious onset. Chest, Jul 1993; 104: 38 - 43. Abstract
(17) Salvaggio J. Diagnostic significancy of serum precipitins in hypersensitivity pneumonitis. Chest 1972;62:242. Abstract
(18) Ohtani Y, et al. Inhalation Provocation Tests in Chronic Bird Fanciers Lung. Chest 2000;118:1382-1389. Abstract
(19) Lacasse Y, et al. Clinical Diagnosis of Hypersensivity Penomitis. Am J Respir Crit Care Med; 168: 952-958. Abstract Free Full Text
(20) Kokkarinen JI, Tukjainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmers lung. Am Rev Respir Dis 1992;145:3-5. Abstract
(21) Bourke SJ, et al. Longitudinal course of extrinsic allergic alveolitis in pigeon breeders. Thorax, May 1989; 44: 415 - 418. Abstract
Dr. Holger Klee, 9 / 2007
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Allergische Bronchopulmonale Aspergillose ABPA
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Eine 52-jährige Patientin mit bekanntem Asthma bronchiale beklagte rezidivierende Erkrankungen mit Luftnot, Husten mit Expektoriation von zähem, weißlichem Sputum und subfebrilen Temperaturen. Wegen des Verdachtes auf rezidivierende Pneumonien waren mehrfach antibiotische Therapien durchgeführt worden.
Bei Aufnahme bestand kein Fieber, CRP und Leukozyten waren im Normbereich, im Differentialblutbild Eosinophilie mit 7 %. Das Gesamt-IgE war mit > 5000 stark erhöht. Radiologisch stellte sich ein Infiltrat im rechten Unterlappen dar. Im weiteren Verlauf war ein Infiltrat im linken Unterlappen aufgetreten.
Rö-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen Rö-Thorax: Infiltrat im linken Unterlappen
Je nach Immunstatus kann Aspergillus eine Reihe unterschiedlicher Krankheitsbilder des oberen und unteren Respirationstraktes verursachen.
|
Aspergillus-assoziierte Erkrankungen des Respirationstraktes (1,2,3) | ||
|
Krankheitsbild |
Immunstatus |
klinische Besonderheit |
|
invasive pulmonale Aspergillose invasive Aspergillus-Sinusitis |
immunsupprimiert |
AIDS / Chemotherapie |
|
chronisch nekrotisierende Aspergillus-Pneumonie, nicht-invasive Asp.-Sinusitis |
evtl. leicht immunsupprimiert |
chronische Lungenerkrankung, konsumierende Krankheit |
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Aspergillom |
immunkompetent |
Kavernen / bullöses Emphysem |
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allergisches Asthma bronchiale, allergische Rhinitis / Sinusitis |
immunkompetent |
Nasenpolypen |
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Exogen Allergische Alveolitis EAA |
immunkompetent |
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Allegische bronchopulonale Aspergillose ABPA |
immunkompetent |
Asthma bronchiale, Cystische Fibrose, Broniektasen |
Zur Übersicht werden die Aspergillus-assoziierten Erkrankungen des Respirationstraktes im folgenden kurz besprochen.
Diese Krankheitsbilder betreffen ausschließlich immunsupprimierte Patienten, wie AIDS-Patienten oder neutropenische Patienten nach Chemotherapie.
Es kann einerseits eine Invasvion über die Atemwege auftreten. Der Schleimhautbefall kann evtl. radiologisch oder endoskopisch dargestellt werden. Radiologisch findet sich ein dissiminierter centrilobärer nodulärer Befall („tree-in-bud“). Wenn die Läsionen konfluieren ergibt sich das radiologische Bild einer Bronchopneumonie (2).
Histologie: Invasive Aspergillose Histologie: Invasive Aspergillose
Makroskopische Pathologie: Invasive Aspergillose Makroskopische Pathologie: Invasive Aspergillose
Auch die angio-invasive Form der Aspergillose betrifft ebenfalls Patienten mit schwerer Immunsuppression. Sie ist charakterisiert durch Befall und Okklusion von pulmonalen Arteriolen. Radiologisch finden sich pulmonale Noduli mit umgebendem Milchglas („halo sign“ (8)) oder pleura-ständige Verdichtungen infolge von hämorrhagischen Infarkten (2). Bei progredienter Erkrankung tritt ein Bild auf, das einem Aspergillom ähnelt. („air crescent sign“ (6,7)).
Thorax-CT: Invasive Aspergillose halo sign
Eine massive nicht-invasive Proliferation von Aspergillus, insbesondere bei AIDS-Patienten, kann zu einer obstruktiven bronchopulmonalen Aspergillose führen, die radiologisch und klinisch der ABPA ähnelt (3).
Eine rhino-sinusidale invasive Aspergillose kann zu Weichteil- und Knochendestruktionen führen (10). Typsich sind intraluminale Weichteilverschattungen mit Verkalkungen , die den Myzelen entsprechen (11).
Die semi-invasive Aspergillose kommt bei chronischer pulmonaler oder allgemeiner Erkrankung vor, wie COPD, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Kachexie oder Cortison-Langzeittherapie. Neben chronischem produktivem Husten treten in 15 % Hämoptysen auf (2). Radiologisch imponieren segmentale Verdichtungen, möglicherweise mit Einschmelzung und Pleuraverbreiterung und multiplen nodulären Veränderungen.
Die saprophytäre Aspergillose zeichnet sich durch eine fehlende Schleimhaut-Invasion aus (3,12). In aller Regel sind Patienten mit vorbestehenden Hohlraumbildungen betroffen, wie posttuberkulöse oder postsarkoide Kavernen, Emphysem-Bullae, Pneumatozelen (13). Meist sind die Patienten asymptomatisch. Hämoptysen können eine Intervention, z.B. eine Embolisiation notwendig machen (14). Daher wird von einigen Autoren die prophylaktische Operation empfohlen (15).
Inhalation von Schimmelpilz-Allergenen kann zur Sensibilisierung und zur klinisch relevanten Erkrankung führen. Dabei handelt es sich um eine allergische Typ-I-Reaktion. Die Patienten leiden an allergischem Asthma oder allergischer Rhino-Sinusitis (16). Der radiologische Befund ist unauffällig.
Bei der Exogen-Allergischen Alveolitis EAA handelt es sich um eine komplexe Immunerkrankung gegen inhaliertes Schimmelpilz-Allergen. Bei akuter Verlaufsform treten akute Dyspnoe, Fieber und eine systemischen Entzündungsreaktion auf. Chronisch Exposition der Erkrankugen kann zu einer chronischen Verlaufsform mit schließlich Ausbildung einer Lungenfibrose führen.
Radiologisch imponieren bei akuter EAA bilaterale, peripher und oberlappen-betonte Infiltrate, die sich im HRCT als Milchglas-Verschattungen darstellen. Das Entstadium der chronischen Verlaufsform ist radiologisch nicht von iner fortgeschrittenen Idiopathischen Fibrosierenden Pneumonitis IFP / UIP unterscheidbar.
Ich verweise auf den obenstehenden Case Report mit weiteren Literaturangaben.
Die ABPA stellt eine allergische Erkrankung vom Typ I und III bei saprophytärer bronchialer Besiedelung dar. Infolge einer Immunreaktion kommte es zur Bildung großer Mengen eines zähen, eosinophilen-reichen Sekretes. Dies führt zu bronchialen Obstruktionen und Dystelektasen.
Histologie: ABPA Muskus und Infiltrat Histologie: ABPA Mukus
Histologie: Eosinophilen-reicher Schleim mit Charcot-Leyden-Kristallen, HE-Färbung
Histologie: Mukus mit Pilz-Hyphe, Gomori methanamin-Silber-Färbung
Eine Beteiligung von Nebenhöhlen und Bronchialsystem wird als Sinobronchial Allergic Mycosis (SAM-Syndrome) bezeichnet (17).
Risikopopulationen für eine ABPA sind Patienten mit Asthma bronchiale oder Cystischer Fibrose. Die Prävalenz der ABPA beträgt bei Asthmatikern 7 – 14 % (3,18), die Sensibilisierung-Rate bei Cystischer Fibrose 23 % (19,20).
Klinisch imponieren Patienten mit ABPA in der Regel als Patienten mit Asthma bronchiale oder Cystischer Fibrose mit rezidivierenden Exazerbationen. Radiologisch ziegen sich rezidivierend Infiltrate an unterschiedlichen Lokalisationen. Im klinischen Verlauf können neben Dyspnoe, produktivem Husten und subfebrilen Temperaturen auch Thoraxschmerzen und eine Allgemeinverschlechterung auftreten (2,19,20,21,22,23). Selten sind Obstruktionen der oberen Atemwege (24) oder Hämoptysen (25).
|
Diagnostische Kriterien der ABPA (1,19) |
|
Asthma bronchiale oder Cystische Fibrose |
|
wechselnde Infiltrate |
|
Sofortreaktion im Hauttest auf Aspergillus fum. |
|
erhöhtes Gesamt-IgE |
|
Präzipitine gegen Aspergillus fum. |
|
Eosinophilie |
|
spezifisches IgE und IgG gegen Aspergillus fum. |
|
Expektoration von braunen Sputumpfröpfen |
|
Spätreaktion im Hauttest auf Aspergillus fum. |
Diagnose-Kriterien nach der ATS
Liegen nicht alle Kriterien vor, kann die differentialdiagnostische Abgrenzung zu einer klinisch irrelevanten Aspergillus-Sensibilisierung bei Asthma-Patienten schwierig sein (1). Dennoch ist eine frühzeitige Diagnostestellung sehr wünschenswert, um durch eine adäquate Therapie irreversible Destruktionen des Lungengerüstes zu vermeiden.
Daher wurde die Stadieneinteilung um eine sogenannte „seropositive ABPA“ ergänzt, die noch keine Bronchiektasen aufweist.
|
Stadieneinteilung der ABPA (1,4) | ||
Stadium |
Beschreibung |
Klinik |
ABPA-S |
seropositive ABPA |
noch keine Bronchiekatasen |
|
Stadium I |
akute Erstmanifestation |
Asthma, Infiltrat, hohes IgE |
|
Stadium II |
Remission |
rückläufige Infiltrate, IgE niedrig |
|
Stadium III |
Exazerbation |
Rezidiv-Infiltrate, IgE hoch |
Stadium IV |
steroid-pflichtes Asthma |
|
|
Stadium V |
Fibrose |
|
Typische radiologische Veränderungen bei ABPA ergeben sich aus der oben geschilderten Pathophysiologie. Flüchtige Infiltrate und Dystelektasen entstehen durch bronchiale Mycel-Obstruktionen (23). Im weiteren Krankheitsverlauf treten zentrale Bronchiektasen auf mit wechselnder Sekretfüllung. Schließlich endet die Erkrankung in einer Fibrose (1,2,3,28,29,30,31,32,33).
|
Radiologische Befunde bei ABPA (1) |
|
Wechselnde Infiltrate |
|
homogene Konsolidierungen |
|
tram-line shadows |
|
tooth-past shadows |
|
finger-in-glove areas (30) |
|
perihiläre Infiltrate |
|
Pneumothorax (selten) |
|
Pleuraerguß (selten) |
|
zentrale Bronchiektasen |
|
lokales Emphysem |
|
Lungenschrumpfung |
|
Fibrose |
Rö-Thorax: finger-in-glove area Thorax-CT: finger-in-glovae area
Thorax-CT: Bronchiektasen sekret gefüllt Thorax-CT: zentrale Bronchietasen ohne Sekret
Die Diagnose einer ABPA wird gestüzt durch eine Reihe immunologischer Testverfahren. Bei klinischem Verdacht kann als Basis-Screening-Diagnostik ein intrakutaner Hauttest gegen Aspergillus dienen. Wird hier eine Sensibilisierung gegenüber Aspergillus nachgewiesen werden, sollte neben dem Gesamt-IgE auch die spezifische spezifische Immunantwort evaluiert werden.
|
Immunologische Diagnostik bei ABPA (1) |
|
Präzipitine gegen A. fum. positiv |
|
A. fum.-IgE > 2fach-Asthma-Kontrolle |
|
A. fum.-IgG > 2fach-Asthma-Kontrolle |
|
Gesamt-IgE > 1000 |
|
Interpretation der Immun-Diagnostik (1) |
|
4 Punkte Diagnose sicher |
|
3 Punkte Dx. sehr wahrscheinlich |
|
2 Punkte Diagnose möglich |
Problematisch können kommerzielle Allergenextrakte sein, die aus einer großen Anzahl von Allergenen extrahiert werden. Eine diagnostischen Fortschritt ergaben rekombinante Allergene. Eine Sensibilisierung gegenüber den rekombinanten Allergenen rAspf 4 und rAspf 6 erlauben mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität die Diagnose einer ABPA (1).
Wie oben genannt fand sich bei der dargestellten Patientin Gesamt-IgE auf > 5000 erhöht. Ein Hauttest und Präzipitine gegen Aspergillus waren positiv. Spezifisches IgE und IgG gegen Aspergillus fum. waren deutlich erhöht. Radiologisch waren Bronchiektasen nicht darstellbar. Die Diagnose einer ABPA war somit sicher zu stellen.
Grundlegend in der Therapie der Allergischen bronchopulmonalen Aspergillose ist eine Unterbrechung der Immunreaktion, die über Sekretverhalt zur Obstruktion führt. Es wird eine systemische Steroidtherapie mit initial Prednisolon 0.5 mg/kg/Tag für zwei Wochen empfohlen. Bei ausreichendem Ansprechen ist danach eine stufenweise Reduktion anzustreben (1,35). Systemische Steroide können ggf. durch eine inhalative Therapie eingespart werden (36), um dadaruch Nebenwirkungen einer systemischen Langzeit-Steroidtherapie zu minimieren (37).
Weiterhin ist, insbesondere wenn schon Bronchiektasen vorhanden sind, eine Sekretdrainage mittels spezieller Atemtherapie, Mukolyse und Inhalationen notwendig (1).
Eine Verminderung der Allegenexposition kann durch langfristige antimykotische Therapie versucht werden. Eine 16-wöchige Therapie mit Itraconazol 2 x 200 mg/Tag konnte eine klinische Besserung herbeiführen und die Rezidivhäufigkeit vermindern (38,39,40,41).
Aus Schimmelpilzexpositionen im Wohnumfeld, z.B. organischer Abfall oder Kompost, sollten gemieden werden (1). Ebenso anderweitige Schimmelpilzexpositionen (42). Eine Kurbehandlung in Höhenklima kann hilfreich sein (1).
Bei schwer bandelbarer ABPA bei Patienten mit Cystischer Fibrose kann Anti-IgE als Therapieoption in Erwägung gezogen werden (43).
Die Patientin wurde initial mit 30 mg Prednisolon (0.5 mg/kg/d) behandelt. Hierunter waren die klinischen Beschwerden und die radiologischen Infiltrate gut rückläufig, so dass nach zwei Wochen eine Dosisreduktion möglich war.
Die Einleitung einer antimykotischen Therapie blieb noch zu diskutieren.
Die Prognose der ABPA ist abhängig von einer frühzeitigen Diagnosestellung und einer adäquaten Therapie. Unter effizienter Therapie ist eine Rückbildung von radiologischen und funktionellen Veränderungen möglich (44). Auch nach effizienter Therapie ist nach langem Verlauf mit einem stabilem Krankheitsgeschehen (45)und sogar einem Rezidiv
zu rechnen (46).
Unerkannt oder unzureichend behandelt ist eine Progression zur Lungenfibrose mit irreversiblen funktionellen Einschränkungen möglich (1,2,3). Als Ultima ratio kommt bei fortgeschirttenem Krankheitsbild eine Lungentransplantation in Frage. Selten ist ein Rezidiv nach Transplantation zu beobachten (47).
(1) Menz, G.; Willer, G.; Crameri, R. Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) Pneumologie; 09, 2000. 375-384. Free Full Text PDF
(2) Franquet, T, et al. Spectrum of Pulmonary Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings. RadioGraphics, July 1, 2001; 21(4): 825 - 837. Free Full Text
(3) Soubani OA and Chandrasekar PH. The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis. Chest, June 1, 2002; 121(6): 1988 - 1999. Free Full Text
(4) Won HJ, et al. Invasive pulmonary aspergillosis: prediction at thin-section CT in patients with neutropenia--a prospective study. Radiology 1998; 208: 777. Abstract
(5) Logan PM, et al. Invasive aspergillosis of the airways: radiographic, CT, and pathologic findings. Radiology 1994; 193: 383. Abstract
(6) Curtis AM, Smith GJ, and Ravin CE. Air crescent sign of invasive aspergillosis. Radiology 1979; 133: 17. Abstract
(7) Abramson S. The Air Crescent Sign. Radiology, January 1, 2001; 218(1): 230 - 232. Free Full Text
(8) Pinto PS. The CT Halo Sign. Radiology, January 1, 2004; 230(1): 109 - 110. Free Full Text
(9) Kenney HH, et al. Best Cases from the AFIP : Invasive Pulmonary Aspergillosis: Radiologic and Pathologic Findings. RadioGraphics, November 1, 2002; 22(6): 1507 - 1510. Free Full Text
(10) Centeno RS, Bentson JR, and Mancuso AA. CT scanning in rhinocerebral mucormycosis and aspergillosis. Radiology 1981; 140: 383. Abstract
(11) Kopp W, et al. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology 1985; 156: 715. Abstract
(12) Collie RJ, et al. Pulmonary Aspergilloma: Report of Two Cases. Chest, Mar 1965; 47: 343 - 345. Free Full Text
(13) Wollschlager C and Khan F. Aspergillomas complicating sarcoidosis. A prospective study in 100 patients. Chest, Oct 1984; 86: 585 - 588. Abstract
(14) Shapiro MJ, et al. Severe hemoptysis associated with pulmonary aspergilloma. Percutaneous intracavitary treatment. Chest, Dec 1988; 94: 1225 - 1231. Abstract Free Full Text
(15) Hoffarth, U.; Horch, R.; Steinert, M.; Stoelben, E. Chirurgische Sanierung einer Aspergillomhöhle. Pneumologie 2004; 58: 79-84. Free Full Text
(16) Mukherji SK, et al. Allergic fungal sinusitis: CT findings. Radiology 1998; 207: 417. Abstract
(17) Venarske DL and deShazo RD. Sinobronchial Allergic Mycosis* : The SAM Syndrome. Chest, May 1, 2002; 121(5): 1670 - 1676. Free Full Text
(18) Maurya V, et al. Sensitization to Aspergillus Antigens and Occurrence of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Patients With Asthma. Chest, April 1, 2005; 127(4): 1252 - 1259. Abstract PDF
(19) Fink JN. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest, Jan 1985; 87: 81 - 84. PDF
(20) Patterson R. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Chest. 2000;118:7-8. Free Full Text
(21) Latge JP. Aspergillus fumigatus and Aspergillosis. Clin. Microbiol. Rev., 1999; 12(2): 310 - 350. Free Full Text
(22) Agarwal R, et al. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: Lessons From 126 Patients Attending a Chest Clinic in North India. Chest, Aug 2006; 130: 442 - 448. Abstract Free Full Text
(23) Agarwal R, et al. Clinical significance of hyperattenuating mucoid impaction in allergic bronchopulmonary aspergillosis: an analysis of 155 patients. Chest, Prepublished online July 23, 2007 DOI:10.1378/chest.07-0808. Abstract
(24) Beamis JF and Mark EJ. Case 24-2001- A 46-Year-Old Woman with Chronic Sinusitis, Pulmonary Nodules, and Hemoptysis. N. Engl. J. Med., August 9, 2001; 345(6): 443 - 449. Free Full Text
(25) Safirstein BH. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with obstruction of the upper respiratory tract. Chest, Dec 1976; 70: 788 - 790. Abstract
(26) Kumar R. Mild, Moderate, and Severe Forms of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Clinical and Serologic Evaluation. Chest, Sep 2003; 124: 890 - 892. Abstract
(27) EB Mendelson EB, et al. Roentgenographic and clinical staging of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest, Mar 1985; 87: 334 - 339. Abstract
(28) Mintzer, RA, et al. The spectrum of radiologic findings in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Radiology 1978; 127: 301. Abstract
(29) Jeong YJ, et al. Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview. RadioGraphics, May 1, 2007; 27(3): 617 - 637. Abstract
(30) Nguyen, ET. The Gloved Finger Sign. Radiology 2003; 227: 453. Free Full Text
(31) Eaton T, et al. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in the Asthma Clinic : A Prospective Evaluation of CT in the Diagnostic Algorithm. Chest, Jul 2000; 118: 66 - 72. Free Full Text
(32) Franzen, D.; Boldt, A.; Sennekamp, H. J. Bildgebende Diagnostik der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose: Vergleich von hochauflösender Computertomographie und Kernspintomographie. Pneumologie; 11, 2003 (57): 648-654. Free Full Text
(33) Rosenberg M, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in three patients with normal chest x-ray films. Chest, Nov 1977; 72: 597 - 600. Abstract
(34) Renz, H.Kurzfassung des Positionspapiers der DGAI - In-vitro-Diagnostik allergischer Erkrankungen. Der Klinikarzt; 04, 2003. Free Full Text
(35) Müller, F. -M.; Weig, M. Systemische Mykosen - Neue Ansätze für Diagnostik und Therapie. Der Klinikarzt; 02, 2003. Free Full Text
(36) Imbeault B and Cormier Y. Usefulness of inhaled high-dose corticosteroids in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest, May 1993; 103: 1614 - 1617. Abstract PDF
(37) Ludwig-Sengpiel A, Magnussen H, Kirsten D. ABPA: Nebenwirkungsprofil im Langzeitverlauf. Pneumologie 2004; 58: DOI: 10.1055/s-2004-819596. Free Full Text
(38) Nepomuceno IB, et al. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Cystic Fibrosis: Role of Atopy and Response to Itraconazole. Chest, Feb 1999; 115: 364 - 370. Abstract
(39) Stevens DA, et al. A Randomized Trial of Itraconazole in Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. N. Engl. J. Med., March 16, 2000; 342(11): 756 - 762. Abstract
(40) Salez F, et al. Effects of Itraconazole Therapy in Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Chest, Dec 1999; 116: 1665 - 1668. Abstract
(41) Denning DW, et al. Adjunctive therapy of allergic bronchopulmonary aspergillosis with itraconazole. Chest, Sep 1991; 100: 813 - 819. Abstract
(42) Llamas R, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with smoking moldy marihuana. Chest, Jun 1978; 73: 871 - 872. Abstract
(43) Schüler D, et al. Anti-IgE-Therapie bei schwer therapierbarer allergischer bronchopulmonaler Aspergillose bei Patienten mit Mukoviszidose. Pneumologie 2006; 60 DOI: 10.1055/s-2006-958898. Abstract
(44) Nichols, D, et al. Acute and chronic pulmonary function changes in allergic bronchopulmonary asperigllosis. Am J Med 1979; 67 (4), p.631-637. Free Full Text
(45) Rosenberg IL and Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and aspergilloma. Long-term follow-up without enlargement of a large multiloculated cavity. Chest, Jan 1984; 85: 123 - 125. Abstract
(46) Halwig JM, Greenberger PA, Levine M, Patterson R. Recurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis after seven years of remission. J Allerg Clin Immuno 1984; 74 (5), p.738-740. Abstract
(47) Fitzsimons EJ, Aris R, and Patterson R. Recurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in the posttransplant lungs of a cystic fibrosis patient. Chest, Jul 1997; 112: 281 - 282. Abstract
Dr. Holger Klee, 10 / 07
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Ein 51-jähriger Patient mit bekannter Typ-I-Allergie gegen Hausstaubmilben und chronischer Sinusitis beklagte eine diskrete Belastungsdyspnoe.
Rö-Thorax: bds. peripere Infiltrate, links betont Thorax-CT: bds. peripher Milchglas-Infiltrate,
hier links peripher mit Konsolidierung
Radiologisch stellen sich bds., links betont periphere Infiltrate dar. Im Thorax-CT peripher betont Milchglas mit geringer Konsolidierung peripher.
Die Lungenfunktion war abgesehen von einer mäßigen Überblähung normal.
|
Lungenfunktion |
|
|
|
VC |
6.1 l |
111 % des Solls |
|
FEV-1 |
4.3 l |
71 % der VC |
|
ITGV |
5.2 l |
140 % des Solls |
|
R(tot) |
0.11 |
|
|
TLCO/VA |
|
98 % des Solls |
|
pO2 |
84 mm Hg |
|
|
pCO2 |
36 mmHg |
|
Im peripheren Blut fand sich eine Eosinophilie von 13 %. In der broncho-alvolären Lavage stellte sich eine leichte Eosinophilie von 3 % dar. Eine peripehre PE war nicht richtungsweisend.
Es wurde unter dem Verdacht einer chronischen eosinophilen Pneumonie eine systemische Steroidtherapie begonnen. Hierunter waren die Beschwerden zunächst rückläufig.
Nach Reduktion der Steroide auf eine Tagesdosis von 10 mg Prednisolon-Äquivalent trat anfallsweise Dyspnoe auf, so dass der Patient unter dem Verdacht eines sich neu manifestierten Asthma bronchiale eingewiesen wurde. Auskultatorisch war mittelgradiges Giemen zu hören. Radiologisch war ein Rezidiv der pulmonalen Infiltrate zu dokumentieren.
In Verlauf trat eine mittelgradige bronchiale Obstruktion auf.
|
Lungenfunktion |
|
|
|
VC |
4.9 l |
95 % des Solls |
|
FEV-1 |
3.1 l |
63 % der VC |
|
ITGV |
5.1 l |
138 % des Solls |
|
R(tot) |
0.32 |
|
|
TLCO/VA |
|
84 % des Solls |
|
pO2 |
76 mm Hg |
|
|
pCO2 |
34 mmHg |
|
Unter einer antiobstruktiven Medikation gelang eine gewisse Linderung der Dyspnoe. Gleichzeitig kam es zu einer progredienten Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Abgeschlagenheit, Inappetenz, subfebrilen Temperaturen, Gewichtsabnahme.
Komplizierend beklagte der Patient eine Dysästhesie im Bereich des rechten Armes. Nach ausgedehnter klinisch-neurologischer und bildgebender Diagnostik wurden die Beschwerden einer Mononeuritis multiplex zugeordnet.
Die geschilderten Symptome lassen die Diagnose eines Chrug-Strauss-Syndromes zu. Es fanden sich folgende Symptome:
Zusammenfassung der Symptomatik |
|
Asthma bronchiale |
|
Eosinophinie > 10 % |
|
Pulmonale Infiltrate |
|
Mononeuritis multiplex |
|
Sinusitis und bekannte Typ-I-Alergie |
Nach der Klassifikation der Chapel-Hill-Consensus-Konferenz gehört das Churg-Strauss-Syndrom zu den Vaskulitiden der kleinen Gefäße, bei denen ANCA auftreten können. Das CSS ist charakterisiert durch die Trias Asthma, Eosinophilie und nekrotisierende Vaskulitis. (1)
Einteilung der Vaskuklitiden ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Die diagnostischen Kriterien des CSS haben eine hohe Spezifität.
Diagnose Churg-Strauss-Syndroms (2) |
|
Asthma bronchiale |
|
Eosinophinie > 10 % |
|
Pulmonale Infiltrate |
|
Mononeuritis multiplex |
|
Sinusitis |
Extravaskuläre Eosinophilie |
Ein CSS ist anzunehmen, wenn mehr mindestens 4 Kriterien erfüllt sind. Sensitivität 85 %, Spezifität 99.7 %. (2)
Der klinische Verlauf des CSS kann in drei Abschnitte gegliedert werden. (3)
|
Klinischer Verlauf des Churg-Strauss-Syndromes (3) |
|
1. Phase der Atopie |
|
Atopie Asthma bronchiale Sinusitis |
|
2. Phase der Eosinophilie |
|
pulmonlae Infiltrate |
|
3. Phase der systemischen Vaskulitis |
|
Herz GI-Trakt Nieren Haut Nerven |
Der Diagnosestellung eines CSS geht oft eine längere Asthma-Anamnese voraus. Auch andere atopische Erkrankungen und Nebenhöhlen-Affektionen sind möglich. Oft bestehen flüchtige eosinophile Infiltrate. Eine pulmonale Hämorrhagie ist ausgesprochen selten. (4) Eine Mononeuritis multiplex tritt in zwei Drittel der Fälle auf. Weiterhin können multiple Organsysteme (Herz, GI-Trakt, Haut, Niere, Gelenke und Muskel) im Rahmen der nekrotisierenden Vaskulitis betroffen sein. (1,3) Seltene Manifestationen sind Pleuraerguß oder intrakardiale Thromben. (5,6) Auch eine coronare Vaskulitis kann auftreten. (7)
|
Klinik des Churg-Strauss-Syndroms (3) | |
|
Asthma |
98 – 100 % |
|
Allgemeinsymptome |
70 – 80 % |
|
Neurologische Symptome (Mononeuritis multiplex, ZNS, cerebrale Hämorrhagie) |
50 – 80 % |
|
Haut (Prupura, Urticaria, subkutane Knoten, Exanthem) |
50 – 80 % |
|
Sinusitis |
20 – 70 % |
|
Herz (Perikarditis, Herzinsuffizienz, coronare Vaskulitis) |
35 – 50 % |
|
Gastrointestinal (Diarrhoe, GI-Blutung, Colitis, abd. Schmerzen) |
30 – 60 % |
|
Niere (Proteinurie, Hämaturie) |
10 – 50 % |
Pulmonale Manifestationen sind regelmäßig bei CSS zu beobachten. Die radiologischen Befunde können unterschiedlich sein. Am häufigsten sind basal und peripher betonte Milchglastrübungen und fleckige periphere multifokale Konsolidierungen. (8)
|
HR-CT-Befunde bei Churg-Strauss-Syndrom (8) (%) | |||||||
|
OF |
UF |
bd. |
Subpl. |
lobär |
fleckig |
diffus | |
|
Milchglastrübung |
22 |
67 |
1 |
67 |
56 |
89 |
11 |
|
Konsolidierung |
22 |
33 |
0 |
44 |
0 |
56 |
0 |
|
Zentrilobuläre Knoten |
22 |
56 |
11 |
56 |
33 |
56 |
33 |
|
Größere Knoten |
11 |
22 |
11 |
22 |
0 |
0 |
0 |
Neben pulmonalen Infiltrate treten eine Reihe weiterer thorakaler Manifestationen auf.
|
Thorakale Manifestation des CSS (8) (%,n=9) | |
|
Thorakale Manifestation |
100 % |
|
Lymphadenopathie |
44 % |
|
hiläre LK |
22 % |
|
mediastinale LE |
44 % |
|
Perikarderguß |
22 % |
|
Pleuraerguß |
22 % |
|
Pleuraverdickung |
11 % |
Histologisch stellt sich eine eosinophilenreiche, granulomatöse Entzündung und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße dar. (4, 9)
Histologie: pulmonale Kapirllaritis (29) Histologie: Hautbiospie mit eosinophiler Vaskulitis (11)
Es findet sich neben einer Eosinophilie > 10 % (> 1500 /mm3) eine unspezifische Entzündungsreaktion mit erhöhter BSG, CRP-Erhöhung und Leukozytose. (4)
In 75 % der Fälle sind p-ANCA bei Patienten mit aktiver Erkrankung erhöht. (4) Bei positiven p-ANCA ist eine Nierenbeiteiligung und eine perhiphere Neuropathie häufiger. (10)
VEGF kann möglicherweise als Screeningparameter für ein CSS bei Asthmapatienten dienen. (11) ECP ist assoziiert mit der Krankheitsaktivität. (12)
Bei hoch-aktiver Erkrankung findet sich in der BAL neben einer Eosinophlie auch eine Neutrophilie. (13)
Wiederholt wurde in Einzelfällen über eine Assoziation zu einer Therapie mit Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montekulast, Zafirlukast, Pranlukast) berichtet. (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20) Typischerweise sind Patienten mit einer schwergradigen Asthmasymptomatik betroffen, deren Medikation um einen Leukotrien-Rezeptor-Antagonist ergänzt wird. Die mutmaßlich vorbestehende Vaskulitis wird sympotmatisch, sobald die Dosis der systemischen Steroidtherapie reduziert wird. (21, 22) Montekulast ist zwar mit einem 4.5-fach erhöhten Risiko eines CSS verbunden. Hierin wird jedoch der häufigere Gebrauch dieser Medikation im Rahmen einer Therapieexkalation bei asthmatischen Beschwerden angenommen. Ein kausaler Zusammenhang wird nicht gesehen. (23) Bei langfristig steroid-abhängigen asthmatischen Beschwerden wird eine besondere Aufmerksamkeit, ob möglicherweise ein CSS zugrundeliegen könnte, empfohlen. (24)
Größere Therapiestudien liegen für das CSS nicht vor. Abweichend von den anderen ANCA-positiven Vaskulitiden der kleinen Gefäße (WG und MPA) ist häufig eine alleinige Steroidtherapie ausreichend. (4) Es wird eine Steroidtherapie mit intial 1 mg/kg/d Prednisolon-Äquivalent (max. 80 mg/d) bis zum Eintritt eines Therapieansprechens empfohlen. Hiermit ist in etwa einem Drittel der Patienten ein Ansprechen zu erreichen. Weitere Optionen der Therapieexkalation sind Cyclofosfamid (2 mg/kg/d oder 0.7 mg/qm/mo) für ein Jahr. (25, 26) Weitere Therapieoptionen, die selten zum Einsatz kommen, sind Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline. (27)
Bei suffizienter Therapie ist die Prognose quo ad vitam gut. Mit einem rezidivierenden Verlauf ist in 30 bis 50 % zu rechnen. (4) Häufigste Einschränkungen nach ansonsten geheilter Vaskulitis sind abgesehen von bleibenden asthmatischen Beschwerden periphere neurologische Defizite im Rahmen einer Mononeuritis multiplex. (25)
Nach Diagnosestellung wurde eine systemische Steroidtherapie, beginnend mit 60 mg/d Prednisolon-Äquivalent begonnen und für 10 Monate in stufenweise reduzierter Dosis fortgeführt. Es verblieb eine asthmoide Symptomatik, die eine inhalative Therapie mit einem Beta-Mimetikum erforderte. Als Restzustand blieben die neruologischen Beschwerden bestehen.
(1) Frankel SK, Cosgrove GP., et al. Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis. Chest, Feb 2006; 129: 452 - 465. Free Full Text PDF
(2) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss Syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100. Abstract Tabelle Lang-Fassung (online-Publikation angekündigt)
(3) Brown KK, Pulmonary Vasculitis. Proc Am Thorax Soc Vol 3.: 2006; 48-57.
(4) Specks U. ANCA-Associated Pulmonary Vasculitis: Wegener’s Granulomatosis, Microscopic Polyangiitis and Churg-Strauss-Syndrome. In: Kirsten D and Costable U. Seltene Lungenkrankheiten 2, Inter-Pneu-Verlag, Großhansdorf. 2003, 55 – 74.
(5) Erzurum SC, Underwood GA, Hamilos DL, and Waldron JA. Pleural effusion in Churg-Strauss syndrome. Chest, Jun 1989; 95: 1357 - 1359. Abstract
(6) Westhoff M, Reichle G, and Macha HN. Churg-Strauss Syndrom - kardiale Beteiligung mit linksatrialem Thrombus. Pneumologie 2004; S1 (Seltene Lungenkrankheiten). Abstract
(7) Kozak M, Gill EA, and Green LS. The Churg-Strauss Syndrome: A Case Report With Angiographically Documented Coronary Involvement and a Review of the Literature. Chest, Feb 1995; 107: 578 - 580. Abstract
(8) Choi YH, Im JG, Han BK, et al. Thoracic Manifestation of Churg-Strauss Syndrome: Radiologic and Clinical Findings. Chest, Jan 2000; 117: 117 - 124. Abstract PDF
(9) Jenette JC, et al. Small-Vessel Vasculitis. New Engl J Med 1997; 337: 1512-1523.
(10) Gareeboo S. Implication of ANCA status in Churg-Strauss syndrome. Thorax, Mar 2006; 61: 270. Extract
(11) Mitsuyama H, Matsuyama W, et al. Increased Serum Vascular Endothelial Growth Factor Level in Churg-Strauss Syndrome. Chest, Feb 2006; 129: 407 - 411. Abstract
(12) Guilpan P, et al. Serum Eosinophil Cationic Protein: A Marker of Disease Activity in Churg-Strauss Syndrome. Ann. N.Y. Acad. Sci., June 1, 2007; 1107(1): 392 - 399. Abstract
(13) Schnabel A, Csernok E, Braun J, and Gross WL. Inflammatory cells and cellular activation in the lower respiratory tract in Churg-Strauss syndrome
Thorax, Sep 1999; 54: 771 - 778. Abstract
(14) Guilpain P, et al. Churg-Strauss syndrome in two patients receiving montelukast. Rheumatology, May 1, 2002; 41(5): 535 - 539. Abstract PDF
(15) Green RL, Vayonis AG. Churg-Strauss syndrome after zafirlukast in two patients not receiving systemic steroid treatment. The Lancet 1999; 353, 9154, 27: 725-726. Full Text
(16) Tuggey JM and Hosker HSR. Churg-Strauss syndrome associated with montelukast therapy. Thorax, Sep 2000; 55: 805 - 806. Abstract
(17) Solans R, Bosch JA, et al. Montelukast and Churg-Strauss syndrome. Thorax, February 1, 2002; 57(2): 183 - 185. Abstract
(18) Wechsler ME, Finn E, Gunawardena D, et al. Churg-Strauss Syndrome in Patients Receiving Montelukast as Treatment for Asthma. Chest, March 1, 2000; 117(3): 708 - 713. Abstract PDF
(19) Hayashi S, Furuya S, and Imamura H. Fulminant eosinophilic endomyocarditis in an asthmatic patient treated with pranlukast after corticosteroid withdrawal. Heart, September 1, 2001; 86(3): e7 - 7. Abstract
(20) Knoell DL, Lucas J, and Allen JN. Churg-Strauss Syndrome Associated With Zafirlukast. Chest, Jul 1998; 114: 332 - 334. Abstract
(21) Wechsler ME, Finn E, Gunawardena D, et al. Churg-Strauss Syndrome in Patients Receiving Montelukast as Treatment for Asthmac. Chest, Mar 2000; 117: 708 - 713. Abstract
(22) Thicket DR, et al. Pulmonary manifestation of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology 2006; 45: 261-268.
(23) Hauser T, Mahr A, Metzler C, et al. The leukotriene-receptor antagonist montelukast and the risk of Churg-Strauss syndrome: a case-crossover study. Thorax, Feb 2008; doi:10.1136/thx.2007.087825. Abstract
(24) Churg A, Brallas M, Cronin SR, and Churg J. Formes Frustes of Churg-Strauss Syndrome. Chest, Aug 1995; 108: 320 - 323. PDF
(25) Solans R, Bosch JA, et al. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology, July 1, 2001; 40(7): 763 - 771. Abstract
(27) Padmanabhan A. Intravenous immunoglobulin improves clinical outcome in Churg-Strauss syndrome. Thorax, Mar 2005; 60: 225. Extract
(28) Conron M and Beynon HLC. Rare diseases 11: Churg-Strauss syndrome. Thorax, Oct 2000; 55: 870 - 877. Extract
(29) Hansell DM. Small-Vessle Diseases of the Lung: CT-Pathologic Correlates. Radiology 2002; 225: 639-653. Free Full Text PDF
Dr. Holger Klee, 5 / 2008
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