Case Reports - Pneumologie - Inhaltsverzeichnis zur Start-Seite

Vor den einzelnen Fallbeschreibungen soll ein orientierender Überblick über die Differentialdiagnose der interstitiellen Lungenerkrankungen gegeben werden. Diese Übersicht soll helfen, sich in der Differentialdiagnose der interstitiellen Lungenerkrankungen zurecht zu finden. Sie soll kein Lehrbuch oder Literaturstudium ersetzen.

In der Differentialdiagnostik sind bei diffusen Lungenparenchymerkrankungen zunächst sekundäre Lungenerkrankungen (infolge Medikamentennebenwirkungen oder assoziiert mit Vaskulitiden), granulomatöse Lungenerkrankungen und einige andere abzugrenzen.

Diffuse Parenchymal Lung Disease DPLD (1)

Granulomatous DPLD

e.g. sarcoidosis

Idiopathic interstitial pneumonias

IIP

DPLD

of known cause

e.g. drugs,

collagen vascular disease

Other forms of DPLD

e.g. LAM, HX

Ein differentialdiagnostisches Konzept gibt das folgende flow-chart an (2). Das Procedere beschreibt folgendes flow-chart (2).

Einteilung der idiopathischen interstitiellen Pneuomien

Bei den idiopathischen interstitiellen Pneumonien werden der idiopathischen pulmonalen Fibrose sechs weitere idiopathische interstitiellen Pneumonien gegenübergestellt, die sich in Hinblick auf radiologischen Befund, klinischen Verlauf und Therapie ansprechen unterscheiden.

Klinische und histologische Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (1)

Klinisch / radiologisch / pathologisch

Histologie

Idiopathic pulmonary fibrosis IPF

Usual interstitial pneumonia UIP

Non-specific interstitial pneumonia NSIP

Non-specific interstitial pneumonia NSIP

Cryptogenic organising pneumonia COP

Organising pneumonia OP

Acute interstitial pneumonia AIP

Diffuse alveolar damage DAD

Respiratory bronciolitis interstitial lung disease RB-ILD

Respiratory bronchiolitis RB

Desquamative interstitial pneumonia DIP

Desquamative interstitial pneumonia DIP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Die histologischen Befunde werden wie folgt beschrieben.

Histologie der idiopathischen interstitiellen Pneumonie (1,2)

UIP

NSIP fibr.

DIP

RB-ILD

AIP

COP

LIP

Zeitlicher Verlauf

heterogen

uniform

uniform

uniform

uniform

uniform

uniform

Interstitielle Entzündung

gering

meist deutlich

gering

gering

gering

gering

lympho

Kollagenfibrose

herdförmig

variabel, diffus

variabel, diffus

mild, fokal

nein

nein

nein

Fibroblasten-Proliferation

immer fibroblast foci

selten fibroblast foci

nein

nein

diffus

nein

nein

BOOP-Herde

nein

gelegent.

nein

nein

nein

ja

nein

wabiger Umbau

ja

selten

nein

nein

nein

nein

nein

Intraalveoläre Makrophagen

gelegent.

gelegent. herdförmig

diffus

peri-bronchio.

nein

schaumig

ja

Hyaline Membranen

nein

nein

nein

nein

selten

nein

nein

Epidemiologie und Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

Die relative Häufigkeit der IIP in chirurgischen Biopsien variiert in den einzelnen Studien. Hier ist eine histologische Einteilung (3) nach einer älteren Klassifikation nach Katzenstein gezeigt, die DIP / RB-ILD zusammenfasste und AIP und LIP nicht anführte (3). Am häufigsten findet sich das histologische Bild einer UIP. Zu beachten ist auch die sicher unterrepräsentierte BOOP / COP. Der hochgradige klinische Verdacht einer BOOP / COP führt regelmäßig zu einer Therapie ohne histologische Sicherung.

Relative Häufgkeit der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (3)

UIP

NSIP

DIP / RB-ILD

COP / BOOP

62 %

22 %

12 %

1%

In ihrem klinischen Verlauf unterscheiden sich die idiopathischen interstitiellen Pneumonien deutlich (3). Die NSIP wird in eine zellreiche und eine fibrotischen Form unterteilt. Die zellreiche Form zeichnet sich durch ein besseres Ansprechen auf Steroide und eine bessere Prognose aus.

Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (2)

IPF

NSIP

DIP

RB-ILD

AIP

COP

LIP

Alter (Jahre)

65

55

40

35

49

55

45

Vorkommen bei Kindern

nein

ja

selten

nein

selten

ja

nein

Verlauf

chronisch

subakut / chronisch

chronisch

chronisch

akut

subakut

chronisch

Trommelschlegelfinger

häufig

selten

häufig

nein

nein

nein

selten

Fieber

selten

10–30 %

nein

nein

ja

ja

selten

Mortalität

70–90 %

11–60 %

0 – 27 %

0 %

62 %

gering

30 % ?

mittlere Überlebenszeit

2.8 J

4–13.5 J

12 J

nicht reduziert

1 –2 Mo

meist normal

70% normal

Ansprechen auf Steroide

schlecht

gut

meist

gut

schlecht

gut

meist gut

Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

Im HR-CT zeigen sich zum Teil typische Befunde (1). Eine positive Diagnose einer UIP ist mittels HR-CT in 70 % möglich (4).

Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (1)

Diagnose

Verteilung

Verschattungsmuster

IPF (UIP)

peripher, subpleural, basal

vorwiegend retikulär, Honeycombing, Traktionsbronchiektasen,

fokal Michglas (minimal)

NSIP

diffus, peribronchial, basal, subpleurale Aussprarung möglich

vorwiegend Milchglas, retikulär, Traktionsbronchiektasen, alveoläre Konsolidierung (gering)

DIP

peripher, subpleural, basal

vorwiegend Milchglas,

retikulär gering,

geografisches Muster möglich

RB-ILD

diffus

verdickte Bronchialwände, zentrilobuläre Knötchen, fleckförmig Milchglas

AIP (DAD)

diffus

Milchglas mit fokaler Aussparung von Lobuli,

alveoläre Konsolidierung,

später Traktionsbronchiektasen

BOOP / COP

subpleural, peribronchial

vorwiegend fleckige alveoläre Konsolidierung,

mit / ohne Knötchen,

Milchglas (gering)

LIP

diffus, perivaskulär

Milchglas, perivaskuläre Zysten und Honeycombing, retikulär, Knötchen und Konsolidierung

Literatur

(1) Travis WD, King TE, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 277-304. Free Full Text

(2) Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Clinical Relevance of Pathologic Classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157: 1301-1315. Free Full Text

(3) Flaherty KR, et al. Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia Eur. Respir. J., Feb 2002; 19: 275 - 283. Abstract Free Full Text

(4) Johkoh T, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: Diagnostic Accuracy of Thin-Section CT in 129 Patients Radiology 1999; 211: 555. Abstract Free Full Text

Dr. Holger Klee, 8 / 2007

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Pulmonale Lymphangioleiomyomatose LAM

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Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis LAM

LAM is a very rare disease in young women, histological characterizised by a proliferation of pulmonary smooth muscles and lymph vessels. The lung is destroyed by thin-walled cysts. The patients suffer from dyspnoea. The lung function shows a bronchial obstruction.

Therapy consists of broncho dilatatory medication (beta adrenergic medication). In early cases a estrogen therapy may be an option.

Eine 52-jährige schlanke Patientin befand sich seit drei Jahren in regelmäßiger pneumologischer Behandlung wegen einer chronischen obstruktiven Atemwegserkrankung mit schwerer Überblähung. Es lag nur eine geringe Nikotinanamnese vor mit ca. 20 pack years. Alpha-1-Antitrypsin war normal.

Wegen rascher Progredienz und jetzt respiratorischer Partialinsuffizienz erfolgte ein diagnostisches Work-up.

Rö-Thorax HR-CT-Thorax

Konventionell-radiologisch stellt sich eine schwere Lungenüberblähung dar. Im HR-Thorax-CT fand sich überraschenderweise kein typisches Emphysem. Es liegt eine Zerstörung des Lungegewebes durch dünnwandige Zysten, sowie diskrete Milchglas-Trübungen. Das HR-CT-Bild ist für eine fortgeschrittene Lymphangioleiomyomatose typisch (1). Der makroskopische Befund entspricht dem HR-CT mit multiplen dünnwandigen Zysten. Histologisch finden sich ebenfalls dünnwandige, zum Teil subpleural gelegene Zysten mit Clustern von LAM-Zellen.

Typische HRCT-Befunde der LAM

Bilaterale Zysten

100 %

Lineare Zeichnung

29 %

Milchglas-Trübung

12 %

Nodulär

11 %

Lymphadenopathie

9 %

Lungenfunktion

Die Lungenfunktion zeigte eine schwere bronchiale Obstruktion und schwere Überblähung. In der Blutgasanalyse spiegelt sich eine respiratorische Partialinsuffizienz wieder.

Lungenfunktion

VC

51.9 l

66 % des Solls

FEV-1

0.8 l

34 % des Solls

FEV1/VC

43 %

ITGV

4.3 l

167 % des Solls

R(tot)

0.63

pO2

59 mm Hg

ohne O2

pCO2

30 mm Hg

pO2

76 mm Hg

2 L O2/min

pCO2

32 mm Hg

Epidemiologie

Bei der pulmonalen Lymphangioleiomyomatose handelt es sich um eine sehr seltene Lungenerkrankung (ca. 1:1.000.000), die vorwiegend Frauen um das 35. Lebensjahr betrifft (2). Es kommt infolge einer somatischen Mutation zu einer nicht-malignen Proliferation von glatten Muskelzellen und Lymphgefäßen in der Lunge (3). Extrathorakal ist in 30 % ein Angiomyolipom der Nieren vorhanden. Spontan-Pneumothoraces kommen gehäuft vor.

Tuberöse Sklerose (M. Bourville-Pringle)

Eine Lymphangiomyomatose der Lunge kann auch im Rahmen einer Erbkrankheit vorkommen. Die tuberöse Sklerose (M. Bourneville-Pringle) ist mit einer Prävalenz von 1:10.000 deutlich häufiger und betrifft deutlich häufiger auch männliche Patienten. Hierbei sind extrathorakale Krankheitsmanifestationen häufiger (4).

Tuberöse Sklersoe (M. Bournville-Pringle)

Krampfanfälle

20 – 90 %

Mentale Retardierung

40 – 60 %

Adenoma sebaceum

70 – 90 %

Cerebrale Gliome

60 %

Renale Angiomyolipome

40 – 80 %

Cardiale Rhabdomyome

häufig

Unguale Fibrome

10 – 60 %

Pulmonale LAM

30 – 40 %

Klinik der LAM

Die Klinik der pulmonale LAM gleicht der eines schweren Emphysems mit Belastungsdyspnoe, Husten, aber auch Thoraxschmerz, Pneumothorax und Chylothorax. Die Lungenfunktion zeigt meist eine schwere Überblähung und bronchiale Obstruktion (1,5,6,7).

Diagnostik der LAM

Eine LAM sollte diferentialdiagnostisch bei typischer anamnestischer Konstellation in Betracht gezogen werden (junge Patientin mit schwerer Überblähung und nur geringer Nikotinanamnese, AT-1 normal). Das HR-CT-Thorax ist richtungsweisen. Die Diagnose kann über eine transbronchiale PE weiter gesichert werden.

Therapie der LAM

Zunächst erfolgt eine medikamentöse Therapie der bronchialen Obstruktion (5). LAM-Zellen können teilweise Östrogen- und Gestagenrezeptoren exprimieren. Daher sind Therapieversuche mit Medroxyprogesteron unternommen worden (6,7). Kontrollierte Studien hierzu liegen nicht vor. Der Spontanverlauf zeigt eine 10-Jahre-Prognose von ca. 80% (7,8). Die Prognose nach Lungen-Transplantation ist der anderer Indikationen vergleichbar (9,10).

Fallbericht

Bei unserer Patientin kam wegen weit fortgeschrittener Erkrankung kein Versuch einer Hormontherapie mehr in Frage. Die Patientin wurde erfolgreich einer Lungen-Transplantation zugeführt. Drei Jahre nach den Eingriff ist sie weiterhin gut belastbar. Die Lungenfunktion ist altersentsprechend normal.

Lungenfunktion nach Transplantation

VC

3.2 l

110 % des Solls

FEV-1

2.0 l

65 % des Solls

FEV1/VC

63 %

ITGV

3.1 l

119 % des Solls

R(tot)

0.13

pO2

95 mm Hg

ohne O2

pCO2

38 mm Hg

Wir verweisen noch abschließend auf den folgenden ausführlichen Case Report (11).

Literatur

(1) Avila NA, et al. (2002) Lymphangioleiomyomatosis: Correlation of Qualitative and Quantitative Thin-Section CT with Pulmonary Function Tests and Assessment of Dependance on Pleurodesis. Radiology; 223: 189.197. Free full text

(2) Johnson SR, Tattersfield AD (2000) Clincal experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK. Thorax 55: 1052-1057. Abstract

(3) Atrinidis A, et al. (2000) Mutational analysis of the tuberous sclerosis gene TSC2 in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Med Genet 37: 55-57. Abstract

(4) Costabel U, Guzman J, Pulmonale Lymphangioleiomyomatose. In: Kirsten, Costabel Seltene Lungenkrankheiten 1, Großhansdorf: Inter-Pneu-Verlag, 2002: 3ff.

(5) Chu SC, et al. (1999) Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 115: 1041-1052. Free full text

(6) Kitaichi M, et al. (1995) Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A Report of 46 patients including clinopathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 151: 527-533. Abstract

(7) Taylor WD, et al. (1990) Lymphangioleiomyomatosis. Clinical course in 32 patients. New Engl J Med 323: 1254-1260.

(8) Johnson SR (2006) Lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J; 27: 1056-1065. Abstract

(9) Trulick EP (1999) Lung transplantation: special considerations and outcome in LAM. In J Moss editor. LAM and other diseases characterised by smooth muscle proliertion.Marcel Dekker, New York, NY. 65 – 78.

(10) Boehler A, et al. (1996) Lung Transplantation for Leiomyomatosis. New Engl J Med 335: 1275-1280. Free full text

(11) Weir E, Cohen M. (2007) Teaching Case Report - A 48-year-old woman with lymphangioleiomyomatosis CMAJ 2007; 176 (9). Free Full Text

Dr. Holger Klee, 3 / 2007

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Pulmonale Langerhans-Granulomatose (Histiozytosis X)

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Wegen Polymyalgia rheumaticia war bei einer 60-jährigen Patientin die Einleitung einer systemischen Steroidtherapie geplant. Vor Therapieeinleitung wurde von der pulmonal beschwerdefreien Raucherin eine Röntgen-Thorax-Aufnahme angefertigt.

Hier zeigte sich eine ober- und mittelfeld-betonte feinnoduläre Zeichungsvermehrung, die sich im Thorax-CT wiederfindet. Angedeutet stellen sich keine Zysten mit breiter Wand dar.

Rö-Thorax Thorax-CT

Diagnostik

Laboruntersuchungen, Mykobakteriologie und Lungenfunktion waren unauffällig. Eine Bronchoskopie mit peripherer PE waren ergebnislos. Eine BAL wurde nicht durchgeführt. Es finden sich typischerweise mehr als 3% CD1a-positive Zellen (6,9). Unter der Differentialdiagnose einer Lymphangiosis carcinomatosa wurde eine Tumorsuche durchgeführt ohne richtungsweisenden Befund. Eine mittels VATS (Video-assistierter Thorakoskopie) gewonnene PE (Histologie, Histologie 1,2,3) ergab die Diagnose einer pulmonalen Langerhans-Granulomatose (1,5).

Klinik der Langerhans-Granulomatosen

Bei der pulmonalen Langerhans-Granulomatose handelt es sich um eine eosinophile granulomatöse Erkrankung, die enge Beziehung zu der Abt-Letterer-Siwe-

und der Hand-Schüller-Christian-Erkrankung hat (5,8,10). Wobei diese Erkrankungen vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen vorkommen. Pulmonale Histiozytosen sind selten mit einer Inzidenz von unter 1:100.000 (1,8,10).

Klinik der Langerhans-Granulomatosen

Pulm. Histiozytosis X

Abt-Letterer-Siwe

Hans-Schüller-Christian

Dyspnoe 90 %

Hepato-Splenomegalie

Landkartenschädel

Husten 70 %

Hautgranulomatose

Exophthalmus

Müdigkeit 30 %

Knochengranulomatose

Diabetes insipidus

Thoraxschmerz 20 %

Hämorrhagische Diathese

Kleinwuchs

Fieber 15 %

Radiologischer Befund und Verlauf der pHX

Typischerweise kommt es zu einer progredienten feinknotigen Infiltration mit Ausbildung von Zysten mit breiter Wand. Dies stellt sich entsprechend im HR-CT dar (1,2,4,6,7). Pneumothoraces können auftreten, wobei die Häufigkeit wahrscheinlich eher überschätzt wird und wohl bei etwa 5 % liegen dürfte (8). In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu einer diffusen interstitiellen Gewebsvermehrung, die klinisch und radiologisch kaum von einem fortgeschrittenen Stadium der U.I.P. oder anderer interstitiellen Lungenerkrankungen unterschieden werden kann.

Therapie der pHX

Die pulmonale Histiozytosis X kommt nur bei Rauchern vor. Unter Nikotinkarenz kann eine Regredienz eintreten. Unter systemischen Steroiden ist ein rasches Ansprechen möglich (10).

Weiterer Verlauf des Fallberichtes

Aus pneumolgischer Sicht wurde zur Nikotinkarenz geraten. Eine Indikation zur systemischen Steroidtherapie ergab sich aus rheumatologischer Sicht ohnehin. Die Prognose wird als günstig angesehen mit einer mittleren Überlebenszeit von 13 Jahren (3,7,8,910).

Literatur

(1) Abbott GF, RadioGraphics 2004;24:821-841. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis Free full text

(2) Brauner, et al. Pulmoanry Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions with high-resolution CT. Radiology 1997 (204) 497-502. Abstract pdf

(3) William CL, et al. Langerhans’-cell histiocytosis (histiocytosis X) a clonal proliferative disease. N Eng J Med 1994 (331) 154-160. Adstract

(4) Lacronique J, et al. Chest radiological features of pulmonary histiocytosis X: a report based on 50 adult cases. Thorax 1982 (37) 104-109. Abstract

(5) LCH-Register

(6) Moore ADA, et al. Pulmonary histiocytosis X: comparison of radiologic and CT findings. Radiology 1989 (172) 249-254. Abstract pdf

(6) Prasse A, Interstitielle Lungenerkankungen aufgrund bekannter Ursachen. In Matthys, Seeger: Klinische Pneumologie (2001) Springer, Berlin S. 401-3. BAL

(7) Schönfeld N, Clinical and radiologic features, lung function and therapeutic results in pulmonary histiocytosis X. Respiration 1993 (60) 38-44.

(8) Schönfeld N, Pulmonale Histiozytose X (Langerhans-Zell-Granulomatose). In Kirsten, Costabel: Seltene Lungenkrankheiten 1 (2002) Inter-Pneu-Verlag, Großhansdorf S. 41-74.

(9) Tazi A, Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27:1272-1285. Abstract

(10) Vassallo R, Pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis. N Eng J Med 2000 (342) 1996-1978. Abstract

Dr. Holger Klee, 4 / 2007

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Einteilung der Vaskuklitiden

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Nach der Chapel-Hill-Klassifikation werden Vaskulitiden nach den betroffenen Gefäßen eingeteilt.

Chapel-Hill-Klassifikation der Vaskulitiden (1)

Large-Vessel Vasculitis

Giant-cell Arteriits

(Arteritis temporalis)

Granulomatöse Arteritis der Aorta und der großen Gefäße mit Prädilektion der extrakraniellen Äste der Carotis.

Oft A. temporails, meist Patienten über 50 Jahre und assoziiert mit Polymyalgia rheumatica

Takayasu-Arteritis

Granulomatöse Entzündung der Aorta und der großen Gefäße.

Meist Patienten jünger als 50 Jahre.

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

Polyarteritis nodosa

Nekrotisierende Entzündung von mitteleren und kleinen Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis der Arteriolen, Kapillaren oder Venen.

Kawasaki-Disease

Arteritis der großen, mittleren und kleinen Arterien, assoziiert mit einem mukokutanem Lymphknotensyndrom

Coronare Arterien häufig betroffen. Möglicherweise auch Aorta und Venen.

Meist Kinder

Small-Vessel Vasculitis

Wegener-Granulomatose

Granulomatöse Entzündung des Respirationstraks und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße.

Häufig nekrotisierende Glumoerulonephritis.

Mikroskopische Polyangiitis

Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit geringen oder fehlenden Immun-Depositionen.

Möglicherweise Nekrotisierende Arteritis,

Sehr häufig nekrotosierende GN.

Häufig pulmonale Kapillaritis.

Churg-Struss-Syndrom

Eospinophilen-reiche und granulomatöse Entzündung des Respirationstrakts und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittleren Gefäße, assoziiert mit Asthma und Eosinophlie.

Purupura Schönlein-Henoch

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit IgA-Depositionen.

Typische Beteiligung von Haut, Magen-Darm-Trakt, Gelomeruli.

Assoziiert mit Arthralgie oder Arthritis

Essentielle Krypglobulinämie

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Kryoglubulin-Depositionen, assoziert mit Kryoglubulinen im Serum

Häufig Haut und Gloumeruli betroffen.

Leukozytoklastische Vaskulitis

Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis ohne systmische Vaskulitis oder Glomerulonephritis

Unter Berücksichtigung einer möglichen granulomatösen Reaktion ergibt sich die folgende Übersicht.

Klassifikation der primär systemischen Vaskulitiden (2,3)

Gefäße

Granulomatös

Nicht-granulomatös

Große Gefäße

Arteritis temporalis

Takayasu-Disease

Mittlere Gefäße

Polyareritis nodosa

Kawasaki-Disease

Kleine Gefäße

Wegener-Granulomatose

Mikroskopische Polyangiitis

Churg-Strauss-Syndrom

Purpura Schönlein-Henoch

Leukozytoklastische Vaskulitis

Essentielle Kyroglobulinämie

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

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Etwa 50% der systemischen Vaskulitiden sind ANCA-assoziiert. (3) Die Differentialdiagnose einer Vaskulitis mit Beteiligung des Respirationstrakts umfasst überwiegend die ANCA-positiven Vaskulitiden der kleinen Gefäße. (1,4) Dabei gibt die folgende Tabelle eine Übersicht über die klinische Präsentation.

Klinische Präsentation der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (4,1)

Klinik

M. Wegener

MPA

Churg-Strauss

Lunge

70 – 95

10 – 30

98 – 100

Obere Atemwege

70 – 95

0 – 15

20 – 70

Tracheobronchial

10 – 55

Niere

50 – 85

100

10 – 50

Haut

45 – 60

50 – 65

50 – 80

Muskuloskeletal

30 – 70

60

50

Augen

25 – 55

0 – 30

B-Symptome

15 – 45

70 – 80

70 – 80

Neurologisch

10 – 30

15 – 50

50 – 80

Herz

5 – 15

10 – 20

35 – 50

Gastrointestinal

30 – 45

30 – 60

Typische klinische Verläufe werden in den untenstehenden Case Reports dargestellt.

Die Wegenersche Granulomatose WG stellt ein oft fulminantes Krankheitsbild mit nekrotisch zerfallenden granulomatösen Lungenveränderungen und rapid progressiver Glomerulonephritis dar. Fast immer sind gegen Proteinase 3 (PR-3)-gerichtete c-ANCA nachweisbar.

Histologie: Wegener-Granulomatose (4)

Case Report: Pulmonale Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose

Die mikroskopische Polyangiitis MPA manifestiert sich nach längerer Prodromalphase nahezu immer als Glomerulonephritis. Typisch ist eine pulmonale Vaskuklitis mit pulmonaler Hämorrhagie. Serologisch sind p-ANCA zu finden, die sich gegen Myeloperoxidase (MPO) richten.

Zytologie: c-ANCA und p-ANCA (4)

Röntgen und Histologie: Alveoläre Hämorrhagie (4)

Case Report: Mikroskopische Polyangiitis mit langjährig vorausgehender interstitieller Lungenerkrankung (wird in Kürze eingestellt)

Dem Churg-Strauss-Syndrom CSS geht in der Regel eine mehrjährige Asthma-Symptomatik voraus. Schließlich tritt eine systemische Klein-Gefäß-Vaskulitis mit eosinophilen pulmonalen Infiltraten, kardialen, gastrointestinalen und neurologischen (Mononeuritis multiplex) Beschwerden. Die klinische Symptomatik und die Prognose des CSS wird in der Hälfte der Fälle durch die kardiale Beteiligung bestimmt. p-ANCA sind häufiger als c-ANCA zu finden. (4)

Case Report: Churg-Strauss-Syndrom – siehe Allergologie

Literatur

(1) Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med1997;337:1512–23.

http://content.nejm.org/cgi/content/full/337/21/1512

(2) Gross WL, Trabandt A, and Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis. Rheumatology, March 1, 2000; 39(3): 245 - 252.

http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/39/3/245

http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/reprint/39/3/245

(3) Savage COS, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet1997;349:553–8.

http://download.thelancet.com/pdfs/journals/0140-6736/PIIS0140673697801183.pdf

(4) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57.

http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/3/1/48

Dr. Holger Klee, 4 / 2008

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Pulmonale Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose WG

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Ein 53-jähriger Raucher wurde wegen Reizhusten ambulant pneumologisch vorgestellt. Es bestand nur eine geringe Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, keine Gewichtsabnahme, kein Nachtschweiß, keine Schmerzen, keine Hämoptysen. Entzündungsparameter waren nur gering erhöht.

Radiologisch fanden sich beidseits ausgedehntes, zum Teil nekrotisch zerfallendes Gewebe.

Rö-Thorax: Fremdgewebe re Oberlappen Thorax-CT: nekrotisch zerfallendes Fremdgewebe re Oberlappen

Endoskopisch stellt sich granulomatöses Gewebe dar, das makroskopisch neoplastischem Fremdgewebe nicht unähnlich ist.

(Bronchoskopie)

Histologie

Histologisch zeigte sich eine nekrotisierende Vaskulitis und eine pulmonale Kapillaritis. Makroskopisch stellen sich einschmelzende Nekrosen dar.

Histologie: nekrotisierende Kapillaritis (13)

Histologie nekrotisierende Vaskulitis pulmonale Kapillaritis

Histologie: Geographische Vaskulitis, Granulomatöse Entzündung (6)

multiple einschmelzende Nekrosen Pathologie

Labor

Im Labor fand sich c-ANCA und PR3-ANCA deutlich erhöht, so dass der hochgradige Verdacht auf eine pulmonale Manifestation eines M. Wegener erhoben werden mußte. Eine immunsuppressive Therapie wurde begonnen.

c-ANCA und p-ANCA (10)

Klassifikation

Die Klassifikation der Vaskulitiden erfolgt nach den Empfehlungen der Chapel-Hill-Consensu-Konferenz nach dem histologisch sichtbaren Befall der Gefäße. Auf die Übersicht weiter oben sei verwiesen.

Einteilung der Vaskuklitiden (Chapel-Hill-Consensus) ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Gefäßbefall bei Vaskulitiden (1)

Die Wegener’sche Granulomatose zählt zusammen mit der mikroskopischen Panarteritis und der Churg-Strauss-Vaskulitis zu den ANCA-positiven Vaskulitiden der kleinen Gefäße. Die Inzidenz der Wegener’schen Granulomatose wird mit 1 – 2 pro 100.00 angegeben. (1)

Klinik und Verlauf

Praktisch regelhaft ist bei der Wegener’schen Granulomatose mit einer Beteiligung der oberen Atemwege zu rechnen. (1)

Organbeteiligungen bei Vaskulitiden (1)

Organbeteiligung bei M. Wegener (1,11)

Lunge

70 – 95 %

Obere Atemwege

70 – 95 %

Trachobronchial

10 – 55 %

Niere

50 – 85 %

Haut

45 – 60 %

Muskuloskeletal

30 – 70 %

Augen

25 – 55 %

B-Symptome

15 – 45 %

Neurologisch

10 – 30 %

Herz

5 – 15 %

Nicht alle initial begrenzte Erkrankungen müssen in einen gerneralisierte vaskulitischen Verlauf mit prognostisch sehr ungünstiger Nierenbeteiligung münden. Bei einer Gerneralisation können in der Regel PR3-ANCA nachgewiesen werden. (2) Der Spontanverlauf ohne Therapie ist dann in nahezu 100% letal. (1)

Therapie

Unter einer hochdosierten immunsuppressiven Therapie mit Steroiden und Cyclofosfamid kann in der überwiegend Mehrzahl eine Remission induziert werden. Rezidive treten in ca. 50% innerhalb von 5 Jahren auf. Rezidive sprechen meist gut auf eine erneute Immunsuppression an. (3) Längerfristige oder wiederholte immunsupressive Therapie kann mit erheblicher Morbidität und Mortalität einhergehen. So ist auch mit opportunistischen Infektionen wie der PCP zu rechnen. (4) Daher ist eine alternative immunsuppressive Therapie, z.B. mit Azathioprin wünschenswert. (5)

Es wird eine stadienabhängige Therapie empfohlen, die sich in Remissionsinduktion und Erhaltungstherapie, sowie ggf. Rezidivtherapie untergliedert. (6)

Induktionstherapie

Die Induktionstherapie besteht aus einer Immunsuppression mit hocdosierten Steroiden und Cyclofosfamid. Bei leichterer Erkrankung kann ggf. Cyclofosfamid durch Methotrexat oder Azathioprin ersetzt werden, um ein günstigeres Toxizitätsprofil zu erreichen.

Schweregradeinteilung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und Therapie (6)

Klassifikation

Allgemeinsym.

Nierenfunktion

Organbedroh.

Therapieoption

Limited

Nein

Krea < 1.4

Nein

Steroide oder MTX oder AZA

Early generalized

Ja

Krea < 1.4

Nein

CYP + Steroide

MTX + Steroide

Active generalized

Ja

Krea < 5.7

Ja

CYP + Steoide

Severe

Ja

Krea > 5.7

Ja

CYP + Steroide + Plasmaaustausch

Refractory

Ja

Egal

Ja

Experimetelle Therapie ?

Erhaltungstherapie

30 – 40 % der Patienten erleidet ein Rezidiv der Erkrankung. Ein erneutes Ansprechen auf die Induktionstherapie ist zu erwarten. Daher wird eine Erhaltungstherapie empfohlen. (6) Als Erhaltungtherapie eigenet sich Azathiprin in gleicher Weise wie Cyclofosfamid. Die Toxizität ist jedoch deutlich geringer. (7)

Erhaltungstherapie (7)

Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg

Cyclofosfamid 1.5 mg/kg /

Azathioprin 2 mg/kg

Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

Der Tumor-Nekosis-Faktor-Alpha-Inhibitor Etanercept hat sich als wirkungslos erwiesen. (8) Hauptproblem der Erhaltungstherapie ist die erhebliche Toxizität der Therapie und die langfristige Immunsuppression. (9)

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

In besonderen Situationen, wie therapierefraktärer systemischer Erkrankung oder therapierefraktärer diffuser alveolärer Hämorrhagie, wird eine Therapie mit Plasmaaustausch oder neueren Substanzen empfohlen. (6,7)

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, welcher in der Therapie maligner Lymphome etabliert ist, ist eine effektive Induktions- und Erhaltungstherapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden möglich.

Die Wirksamkeit von Mycofeonlat Mofetil und Leflumomide in der Erhaltungstherapie ist nicht abschließend geklärt. Bei refraktärer Vaskulitis ist ggf. der Einsatz von Anti-T-Zell-Globulinen zu erwägen. (7)

Therapie von Trachealstenosen

Bei tracheo-bronchialem Befall mit (typischerweise subglottischen) granulomatösen Stenosen wird eine Injektion von Steroiden empfohlen. Ggf. eine interventionelle Therapie mit endoskopischer Bougierung notwendig. (10)

Spirometrie bei subglottischer Stenose (12)

Literatur

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(2) Harrison DJ, et al. Antibodies to neurophil cytoplasmatic antigens in Wegeners granulomatosis and other conditions. Thorax 1989 (44): 373-377. Abstract

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(5) Jayne D, et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vaculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmatic Autoantibodies. New Eng J Med 2003 (349): 36-44. Abstract

(6) Frankel SK, et al. Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis^.Chest. 2006;129:452-465. PDF Free Full Text

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(9) Langford CA. Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med; 2003: 349:3. PDF

(10) (3) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57. PDF

(11) Daum TE, et al. Tracheobronchial involvement in Wegeners granulomatosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 2, 02 1995, 522-526. Abstract

(12) Thickett DR, etla. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology, March 1, 2006; 45(3): 261 - 268. Free Full Text

(13) Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000;55:502–510. Free Full Text PDF

Dr. Holger Klee, 5 / 2007

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Mikroskopische Polyangiitis MPA mit langjähirg vorausgehender interstitieller Lungenerkrankung

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Seit ca. 3 Jahren war bei einem 71-jährigen Patieten eine nur langsma progrediente interstitielle Lungenerkrankung bekannt. Seit drei Wochen bestand eine Allgemeinverschlechterung, eine gering zunehmende Dyspnoe und subfebrile Temperaturen um 38.5° C.

Rö-Thorax: retikuläre Zeichnungsvermehrung, kein frisches Infiltrat Thorax-CT: peripher betonte retikuläre Zeichnungsvermehrung

mit geringem honey-combing, kein Milchglas

Radiologisch stellte sich die vorbekannte interstitielle Lungenerkrankung ohne Änderung dar.

Labor

Im Labor fand sich eine mäßige CRP-Erhöhung und eine Mikrohämaturie. Die übrigen Laborparameter war nicht richtungsweisend.

Kalkulierte Therapie

Zunächst wurde unter dem Verdacht eines purulenten tiefen Atemwegsinfektes eine kalkulierte antibiostische Therapie eingeleitet. Zunächst mit Amoxicillin / Clavulansäure, später mit Ciprofloxacin, Piperacillin / Sulbactam, ohne Effekt auf die klinische Symptomatik. Der klinische Zustand verschlechterte sich langsam.

Weiter Diagnostik

Unter weiterhin bestehenden Verdacht eines infektiologischen Krankheitsbildes wurde eine umfangreiche Diagnostik veranlasst, die sämtliche nicht richtungsweisend war. Die Differentialdiagnose einer Autoimmunerkrankung fühte zu weiterer serologischer Diagnostik. Es fanden sich p-ANCA mit einem Titer von 1:80 positiv und einer MPO-Ratio von 3.7. C-ANCA waren negativ.

Eine Phasenkontrastmikroskopie des Urins ergab Akanthozyten, war also eindeutig pathologisch. Die Nierenbiospie bestätigte eine fokal ausgebildete, floride nekrotisierende Glomerulonephritis, immunhistologisch ohne lineare oder granuläre Ablagerungen von IgA, IgG oder C3-Komplement.

Erythrozyten-Zylinder im Urin (12) Akanthozyten (16)

Im Verlauf trat eine retikuläre Hautefflureszenz an beiden Beinen auf. Eine Biopsie zeigte eine lympho-histiozytäre Vaskulitis.

Eine PE der klinisch unauffälligen Nasenschleimhaut zeigte eine granulomatöse Entzündung und perivaskulärer Fibrose, die mit einer Vaskulitis vereinbar war.

Somit wurde die Diagnose einer systemischen p-ANCA-positiven Vaskulitis (mikroskopischen Polyangiitis) mit Nieren- und Hautbeteiligung gestellt. Möglicherweise war die vorbekannte interstitielle Lungenerkrankung ebenfalls im Rahmen der Vaskulitis zu sehen.

Therapie

Es wurde eine Immunsuppression mit Cyclofosfamid und Prednisolon eingeleitet. Hierunter konnte eine rasche Besserung des Allgemeinzustandes erreicht werden. Die Temperaturen war innerhalb eines Tages rückläufig.

Nach drei Wochen waren p-ANCA auf die Hälfte gefallen und der Phasenkontrastbefund des Urins unauffällig. Kreatinin fiel von 1.6 auf 1.3 mg/dl ab.

Epidemiologie

Die mikroskopische Polyangiitis MPA zählt zu den ANCA-assoziierten Angiitiden der kleinen Gefäße.

Einteilung der Vaskuklitiden (Chapel-Hill-Consensus) ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Die Indzidenz der Wegener’schen Granulomatose wird in den USA mit ca. 2 pro 100.000 angegeben. (1,2) Die MPA ist in etwa 5-mal seltener, so dass eine Inzidenz von ca. 0.5 pro 100.000 angenommen werden kann.

Klinik und Verlauf

Der Manifestation einer systemischen Vaskulitis geht bei der MPA in der Regel ein längeres Prodromalstadium mit Allgemeinverschlechterung, subfebrilen Temperaturen, Gewichtsabnahme oder Arthralgien voraus. Das Auftreten einer Glomerulonephritis ist nahezu obligat. (3)

Organbeteiligung bei MPA (3)

Rapid progressive GN

100 %

Lunge (Hämorrhagie/-ptysis)

10 - 30 %

B-Symptome

70 – 80 %

Haut

60 – 65 %

Nervensystem

15 – 50 %

Gastrointestinal

30 – 45 %

Augen

0 – 30 %

Herz

10 – 20 %

Obere Atemwege

0 – 15 %

Die häufigste pulmonale Manifestation ist eine diffuse alveoläre Hämorrhagie. (3) Die Differentialdiagnose der pulmonale Kapillaritis umfasst jedoch ein Reihe weiterer Ekrankungen und auch Medikamentennebenwirkungen. (4,5)

Differentialdiagnose der pulm. Kapillaritis (4)

Antiphospholipid-Syndrom

Behcet-Syndrom

Diphenylhydantoin

Goodpasture-Syndrom

Purpura Schönlein-Henoch

Idiopathisches pulmo-renales Syndrom

IgA-Nephritis

Mikroskopische Polyangiitis

Systemischer Lupus erythematosus

Wegener’sche Granulomatose

Histologie: Pulmonale Hämorrhagie (1) Histologie: alveoläre Hämorrhagie bei nekrotisierender Kapillaritis (9)

Rö + Histologie: Alveoläre Hämorhagie (3) Histologie: frühe pulmonale Kapillaritis ohne Nekrosen oder Hämorrhagie (9)

Eine pulmonale Fibrose kann der systemischen Vaskulitis um Jahre vorausgehen. (6,7) Auch ungewöhnliche Primär-Manifestationen sind möglich, wie mediastinale Raumforderungen. (8)

Labor

Es lassen sich häufiger p-ANCA, die gegen Myeloperoxidas (MPO) gerichtet sind nachweisen, als c-ANCA. (1,2,3,9,10)

c-ANCA und p-ANCA (3)

Trotz hoher Sensitivität (99 %) und guter Spezifität (70 %), ist der Nachweis von ANCA nicht als Beweis für das vorliegen einer primären systemischen Vaskulitis anzusehen. Insbesondere p-ANCA / MPO-ANCA treten in Assoziation zu malignen Lymphomen auf. (11)

Therapie

Wegen der Seltenheit der Erkrankung existieren keine eigenständigen Therapiestudien zur MPA. Vorliegende Untersuchungen fassen die MPA mit der Wegener’schen Granulomatose zusammen. Es wird daher eine stadienabhängige Therapie in Anlehnung an die Wegener’sche Granulomatose empfohlen, die sich in Remissionsinduktion und Erhaltungstherapie, sowie ggf. Rezidivtherapie untergliedert. (12)

Induktionstherapie

Schweregradeinteilung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und Therapie (12)

Klassifikation

Allgemeinsym.

Nierenfunktion

Organbedroh.

Therapieoption

Limited

Nein

Krea < 1.4

Nein

Steroide oder MTX oder AZA

Early generalized

Ja

Krea < 1.4

Nein

CYP + Steroide

MTX + Steroide

Active generalized

Ja

Krea < 5.7

Ja

CYP + Steoide

Severe

Ja

Krea > 5.7

Ja

CYP + Steroide + Plasmaaustausch

Refractory

Ja

Egal

Ja

Experimetelle Therapie ?

Erhaltungstherapie

30 – 40 % der Patienten erleidet ein Rezidiv der Erkrankung. Ein erneutes Ansprechen auf die Induktionstherapie ist zu erwarten. Daher wird eine Erhaltungstherapie empfohlen. (1,2,12) Als Erhaltungtherapie eigenet sich Azathiprin in gleicher Weise wie Cyclofosfamid. Die Toxizität ist jedoch deutlich geringer. (CYCAZAREM-Trial) (13)

Erhaltungstherapie (13)

Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg

Cyclofosfamid 1.5 mg/kg

Azathioprin 2 mg/kg

Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

Der Tumor-Nekosis-Faktor-Alpha-Inhibitor Etanercept hat sich als wirkungslos erwiesen. (14) Hauptproblem der Erhaltungstherapie ist die erhebliche Toxizität der Therapie und die langfristige Immunsuppression. (15) In einer neueren Studie (WYGENT-Trial) fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen Azathioprin und Methotrexat in der Rezidivprophylaxe. Es bestand jedoch ein nicht-signifikanter Trend zu schlechterer Verträglichkeit und geringer Wirksamkeit von MTX. (17)

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab, welcher in der Therapie maligner Lymphome etabliert ist, ist eine effektive Induktions- und Erhaltungstherapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden möglich.

Literatur

(1) Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med1997;337:1512–23. Free Full Text

(2) Savage COS, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet1997;349:553–8. PDF

(3) K. K. Brown. Pulmonary vasculitis. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(1): 48 - 57. PDF

(4) Green RJ, et al. Pulmonary Capillaritis and Alveolar Haemorrhage. Update on Diagnosis and Management. Chest 1996; 110: 1305-16. PDF

(5) Gross WL, Trabandt A, and Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis. Rheumatology, March 1, 2000; 39(3): 245 - 252. Free Full Text PDF

(6) Eschun GM, Steven N. Mink, and Sat Sharma. Pulmonary Interstitial Fibrosis as a Presenting Manifestation in Perinuclear Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody Microscopic Polyangiitis. Chest, Jan 2003; 123: 297 - 301. PDF

(7) Eschun GM, et al. Fibrosing Alveolitis is often Associated With Microscopic Polyangiits and P-Antineutrophil Cytoplasmatic Antibody (P-ANCA). Chest (114, Supplement); 1998: 347S. PDF

(8) Fidder HH, et al. Hemoptysis and a Mediastinal Mass. Chest. 1999;115:1473-1475. PDF Free Full Text

(9) Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000;55:502–510. Free Full Text PDF

(10) Thickett DR, etla. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology, March 1, 2006; 45(3): 261 - 268. Free Full Text

(11) Lee AS. A 70-Year-Old Man With Pulmonary Infiltrates and a Positive Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody Test Result^.Chest. 2005;127:1045-1050. PDF Free Full Text

(12) Frankel SK, et al. Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis^.Chest. 2006;129:452-465. PDF Free Full Text

(13) Jayner D, Rasmussen N, et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies. N Engl J Med; 2003; 349:36. PDF

(14) WGET Research Group. Etanercept plus Standard Therapy for Wegener’s Granulomatosis. N Engl J Med; 2005: 352:351. PDF

(15) Langford CA. Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med; 2003: 349:3. PDF

(16) Maslak, P. Akanthozytosis. Amaerican Society of Hemotology, image bank; 2005: 0918: 101405. Free Full Text

(17) Pagnoux C, et al. Azathioprine or Methotrexate Maintenance for ANCA-Associated Vasculitis. NEJM; 2008: 359: 2790. Abstract Full Text

(18) Klee H, Schaberg T, Fibrosierende Lungenerkrankung drei Jahre vor systemischer Vaskulitis bei Mikroskopischer Polyangiitis, Posterpräsentation auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2009. Abstract

Dr. Holger Klee, 5 / 2008

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Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF / Usual Interstitial Pneumonia UIP (früh) (fortgeschritten)

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IPF/UIP is the most common interstitial lung disease. Cinically it impresses as progressive dyspnoea and unproductive cough. Sclerosiphony may be present. In lung function restriction and diminished diffusion capacity are seen.

The main finding in radiological examination is an unequal distribution of fibrotic pattern. The disease progresses timely and regionally heterogen. So one can find severely fibrotic parts and traction bronchiectases adjected to normal lung tissue. Fibrotic changes predominate in peripher / subpleural and basal parts of the lung. Subpleural so called „honey combing“ is a typical, if not pathognominic finding. Small ground glass opacities may be present non the less.

The prognosis remains unfavorable. (50% in 3 years) There is no established therapy for IPF/UIP. In young patients not older than 60 years of age, the diagnosis should be established by thoracoscopy and a bilateral lung-transplantation should be considered.

Ein 52-jähriger Patient stellt sich wegen chronischem unproduktivem Reizhusten und geringer Belastungysdyspnoe vor. Es bestanden kein Fieber oder Thoraxschmerzen. Die weitere Anamnese war unauffällig ohne Hinweis auf eine rheumatologische Erkrankung, keine Haustiere, keine berufliche Exposition zu inhalativen Allergenen oder Noxen. Der Patient nahm keine regelmäßige Medikamention ein.

Rö-Thorax: diskrete periphere retikuläre Zeichungsvermehrung HR-CT: diskontinuierlich verteilte periphere reikuläre Zeichnung

beginnendem Honey combing, kein Milchglas

Die radiologischen Befunde waren gut mit einer beginnenden idiopathischen pulmonalen Fibrose vereinbar.

Lungenfunktion

Lungenfunktion

VC

5.0 l

98 % des Solls

FEV-1

3.9 l

78 % des Solls

ITGV

2.9 l

99 % des Solls

R(tot)

0.11

TLCO/VA

87 % des Solls

pO2

74 mm Hg

pCO2

40 mmHg

In der Lungenfunktion war keine Restriktion oder Diffusionsstörung zu sehen.

Es erfolgte eine differentialdiagnostische Klärung. Bronchoskopie mit BAL, peripherer PE waren die nicht richtungsweisend. Es schloß sich eine video-assistierte Thorakoskopie VATS mit Lungen-PE an. Hier wurde die histologische Diagnose einer UIP gestellt.

Klassifikation

Nach der Klassifikation der Consensus-Konferenz der ATS und ERS (1) handelt es sich bei der IPF um eine idiopathische interstitielle Lungenerkrankung mit klinischen, radiologischen und histologischen Chrakteristika und schlechtem Therapieansprechen und daher schlechter Prognose. (2,3)

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen (1) Diagnostischer Prozess bei ILD

Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen (Übersicht weiter oben)

Epidemiologie

Die Datenlage zur Epidemiologie ist spärlich. Die Indizenz ist regional wahrscheinlich unterschiedlich. Mit einer für Deutschland geschätzten Prävalenz von 6/100.000 ist die IPF nach der Sarkoidose mit 10/100.000 die zweithäufigste idiopathische interstitielle Lungenerkrankung. Eine amerikanische Studie gibt eine Prävalenz von 13 - 20/100.000 an. (15) Das Erkrankungsalter liegt meist über 60 Jahre. Männer sind etwas häufiger betroffen. Rauchen gilt als Risikofaktor. (1,2,3,4,5)

Pathogenese

Die Pathogenese der IPF / UIP ist nicht geklärt. Es finden sich zwar regelhaft entzündliche Veränderungen. Diese sind jedoch nicht als pathogenetisch wirksam anzusehen, sondern eher ein Epiphänomen. Primär kommt es bei entsprechender genetischer Disposition unter Einfluß eines nicht näher bekannten Triggers zu einer Störung der Integrität der alveolären Basalmembran. Bei der frustranen Regeneration kommt es zur Proliferation von Alveolarzellen II. Mesenchymzellen wandern in den Alveolarraum und führen zu Exsudation und Fibrosierung. Unter dem stimulierenden Einfluß von TGF-ß (transforming growth factor ß) wird vermehrt extrazelluläre Matrix gebidet. (1,2,3,4)

Klinik und Verlauf

Klinisch steht zunächst insbesondere eine Belastungsdyspnoe im Vordergrund, die innerhalb weniger Wochen bis Monate deutlich zunimmt. Weiterhin beklagen manche Patienten einen unproduktiven Hustenreiz. Später entwickeln sich Folgen der chronischen Hypoxämie wie Rechtsherzbelastung, Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger. Bei der klinischen Untersuchung imponieren Tachypnoe, hochstehend, kaum verschiebliche Lungengrenzen und basales Knisterrasseln (Sklerosiphonie). (1,2,4)

Diagnostik

Im Rahmen der Diagnostik sollte eine Diagnosesicherung angestrebt werden und die aktuelle funktionelle Einschränkung dokumentiert werden. (2)

Gold-Standard der Differentialdiagnose ist zwar eine chirurgische Lungebiopsie mittel VATS. Doch ist dies einer Vielzahl von Patienten funktionell kaum zumutbar. Nach den Empfehlung der ATS und ERS kann unter bestimmen Voraussetzungen zur Diagnosesicherung auf eine chirurgische Biospie verzichtet werden. Insbesondere sollte alternative Diagnosen weitgehend ausgeschlossen werden. Hierzu können eine gezielt erweiterete Anamnese, Laboruntersuchungen, Broncho-alveoläre Lavage und transbronchiale Lungenbiopsie dienen.

Diagnose einer Idiopathischen Pulmonlen Fibrose IPF (1,2)

Hauptkriterien

Ausschluß alternativer Diagnose

Restriktion und Diffusionsstörung

Retikuläre Zeichnungsvermehrung bds. bas. allenfalls geringes Milchglas

BAL und TBB ohne Hinweis für alternative Diagnose

Nebenkriterien

Alter > 50 Jahre

Plötzlich einsetzende Belastungsdyspnoe

Krankheitsverlauf > 3 Monate

Sklerosiphonie

Gesicherte Diagnose bei allen Hauptkriterien und mindestens 3 Nebenkriterien

Lungenfunktion

Lungenfunktionell besteht eine restriktive Funktionseinschränkung und Diffusionsstörung. Oxygerometrisch / spiroergometrisch kann einen Belastungshypoxämie mit hoher AaDO₂ als sehr sensitiver Parameter erfaßt werden. (2,4,6)Als einfacher – prognostisch verwertbarer – Parameter zur Verlaufsbeurteilung kann der 6-Minuter-Gehtest herangezogenwerden. (7,8)

Radiologische Befunde

Im Röntgen-Thorax imponiert eine basal und peripher betonte retikuläre Zeichnungsvermehrung, die später zur Unterlappenschrumpfung und evtl. zur Verziehung führt. Im HR-CT stellt typischerweise eine diskontinuierliche Verteilung der Veränderungen dar. Neben Arealen mit retikulärem Muster, das in wabigem-kleinzystischen Umbau (Honey combing) übergeht, finden sich nahezu unbeteiligte Lungenabschnitte. Die pathologischen Veränderungen betreffen bevorzugt periphere und basale Lungenabschnitte. Weiter typische Befunde sind Traktions-Bronchiektasen und Pleuraverdickungen. Milchglasverschattungen können vorkommen. Sie bilden jedoch nicht das vorherrschende Merkmal. (1,2,4,9,10)

Typische radiologische Befunde bei IPF (1)

Verteilung

Muster

Peripher

Retikulär

Subpleural

Honeycombing

Basal

Traktionsbronchiektasen

Fokal minimal Milchglas

Typische Radiologische Befunde verschiedener Interstitieller Lungenerkrankungen (1)

Histologie

Histologisch findet sich die oben beschriebene diskontinuierliche Verteilung der pathologischen Veränderungen wider. Neben Zonen mit Fibroblastenfoci und Verbreiterung des Interstitiums und möglicherweise Narbenbildungen finden sich Bereiche mit normalem Lungengewebe. (1,3,4,5,11) Die Befunde der BAL sind unspezifisch. Es zeigt sich eine Neutrophilie, evtl. eine diskrete Eosinophilie. (1,2,4,12)

Typische histologische Befunde bei IPF (1)

Zeitlicher Verlauf

Heterogen

Interstitielle Entzündung

Gering

Kollagenfibrose

Herdförmig

Fibroblasten-Proliferation

Immer

Fibroblastenherde

BOOP-Herde

Nein

Wabiger Umbau

Ja

Intraalveoläre Makrophagen

gelegentlich

Hyaline Membranen

Nein

Histologie - Übersicht Histologie - Fibroblastenfokus Histologie - Übersicht

Histologie - Übersicht Histologie - Fibroblastenfokus Histologie - Fibroblastenfokus

Therapie

Obwohl pathogenetisch kein entzündlicher Prozeß im Vordergrund steht und die Wirksamkeit entsprechend begrenzt ist, wird eine antientzündliche / immunsuppressive Therapie empfohlen. (2,4)

Zunächst kommt eine systemische Steroidtherapie in Frage mit 0.5 mg/kg Prednisolon-Äquivalent in fallender Dosierung über mehrere Wochen. Weiterhin sollte die Therapie ergänzt werden um ein Immunsuppressivum, beginnend mit Azathioprin 2-3 mg/kg (bis 150 mg). Bei Erfolglosigkeit kann Cyclofosfamid 2 mg/kg (einschleichend bis 150 mg)gegeben werden. Eine Kombination mit ACC 3 x 600 mg als sogenannte „Tripple-Therapy“ kann möglicherweise die Prognose etwas verbessern. (2,4,13) Interferon Gamma ist zurzeit noch keine etablierte Therapieoption (14).

Als Zeichen des Therapieversagens gilt eine Veschlechterung der statischen Lungenvolumina VC bzw. TLC um 10 % oder der Diffusion um 15 %. (2,4)

Palliativ sollte bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz eine Sauerstofflangzeittherapie eingeleitet werden. Hierbei kann man sich an der Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin orientieren. (2,4)

Prognose

Die Prognose ist auch unter der o.a. Medikation schecht. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 3 Jahre. Daher sollte bei Diagnosestellung zügig die Möglichkeiten einer Transplantation geklärt werden. Da das Manifestationsalter der Erkrankung meist über 60 Jahre liegt, ist eine Transplantation für diese älteren Patienten keine Option. (2,4,13)

Prognose-Unterschiede UIP - NSIP - RB-ILD/DIP

Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF / Usual Interstitial Pneumonia UIP (fortgeschritten) (früh)

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Bei histologisch gesicherter UIP wurde eine systemische Steroidtherapie begonnen. Hierunter konnte kein Ansprechen erreicht werden. Daher wurde eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin eingeleitet. Diese mußte wegen Unverträglichkeit abgebrochen werden und wurde durch Cyclofosfamid ersetzt. Auch hierunter war ein weiterer Krankheitsprogress nicht zu verhindern.

Rö-Thorax: ausged. retikuläre Zeichnungsvermehrung mit UL-Schrumpfung HR-CT: diskontinuierliche retikuläre Zeichnungsvermehrung

mit Honey combing und Traktionsbronchiektasen

Pleuraverbreiterung

Nach drei Jahren bestand radiologisch ein IPF-typisches Bild.

Lungenfunktion

Lungenfunktion

VC

1.5 l

34 % des Solls

FEV-1

1.2 l

36 % des Solls

ITGV

2.6 l

94 % des Solls

R(tot)

0.18

TLCO/VA

54 % des Solls

pO2

64 mm Hg

pCO2

40 mmHg

Funktionell war es zu einer erheblichen Einschränkung gekommen mit schwerer Restriktion, Diffusionsstörung und grenzwertiger Hypoxämie in Ruhe und schwerer Belastungshypoxämie.

Spiroergometrie

Spiroergemetrisch bestehen Zeichen einer schweren Diffusions- und Verteilungsstörung mit schwerer belastungsinduzierbarer Hypoxämie spirographisch Hinweise auf eine restriktive Störung.

Spiroergometrie

3 / 2002

2 / 2005

VO₂max. (%)

87

57

VO₂/kg

27

14

Last (W)

196

78

PO₂min. (mmHg)

52

38

AaDO₂(mmHg)

58

64

V_E/VO₂

35

45

PETCO₂(mmHg)

50

30

Nach Ausschöpfung aller medikamentöser Therapiemöglichkeiten wurde der Patient zur bilateralen Transplantation vorgestellt. Diese wurde komplikationslos durchgeführt.

Literatur

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(5) G. Raghu, D. Weycker, J. Edelsberg, W. Z. Bradford, and G. Oster Incidence and Prevalence of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med., October 1, 2006; 174(7): 810 - 816. Abstract

(6) F. J. Martinez and K. Flaherty. Pulmonary function testing in idiopathic interstitial pneumonias. Proceedings of the ATS, January 1, 2006; 3(4): 315 - 321. Abstract

(7) Lama, VN, et al. Prognostic Value of Desaturation during a 6-Minute Walk Test in Idiopathic Interstitial Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med., November 1, 2003; 168(9): 1084 - 1090. Abstract

(8) Flaherty, KR, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Prognostic Value of Changes in Physiology and Six-Minute-Walk Test Am. J. Respir. Crit. Care Med., October 1, 2006; 174(7): 803 - 809. Abstract

(9) Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology; 2005; 236: 10-21. Free Full Text

(10) Johkoh T, et al.IdiopathicIntersitial Pneumonias: Diagnostic Accuraxy of Thin-Section CT in 129 Patients.Radiology 1999; 211: 555-560. Abstract Free Full Text

(11) K.R. Flaherty, G.B. Toews, W.D. Travis, T.V. Colby, E.A. Kazerooni, B.H. Gross, A. Jain, R.L. Strawderman, III, R. Paine, A. Flint, J.P. Lynch, III, and F.J. Martinez Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia Eur. Respir. J., Feb 2002; 19: 275 - 283. Free Full Text

(12) Veeraraghavan S, et al. BALfindings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitialpenumonia. Eur Respir J 2003; 22: 239-244. Abstract Free Full Text

(13) Rudd, RM, et al. for the Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the British Thoracic Society Study on cryptogenic fibrosing alveolitis: response to treatment and survival Thorax, January 1, 2007; 62(1): 62 - 66. Abstract Free Full Text

(14) Pacanowski MA and Amsden GW. Interferon Gamma-1b in the Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Ann. Pharmacother., October 1, 2005; 39(10): 1678 - 1686. Abstract

(15) Coultas DB, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 967-972.

Dr. Holger Klee, 11 / 2007

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Non-Specific Interstitial Pneumonia NSIP

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NSIP is one of the more common interstitiall lung diseases. It is to be seen as a heterogene group of diseases, which can partely be secondary to rheumatological or autoimmune diseases. So NSIP has allways to be a priliminary diagnosis and warrants further diagnostic workup.

Patients suffer from dyspnoea, unproductive cough weight loss and some times fever. Lung function reveals diminished diffusion capacity and restriction. The principal findings in high-resolution computer tomography are dissiminated ground glass opacities. Subpleural unaffected humps may be present. In a subgroup of NSIP fibrosing pattern predominate. But the main aspect is again characterized as timely and regionally uniformly affected. The pathophysiological explanation is a proposed „one hit injury“, i.e. the whole lung is injured by a toxin, or anything at one time in all areas. So the radiological and histological findings are equally distributed.

On cytological (broncho-alveolar lavage) or histological examination one can find a lymphocytic infiltration. NSIP is responsive to systemic corticoid steroids. The prognosis is favorable (5 – 10 years).

Eine 59-jährige Patientin wurde wegen Reizhusten und Belastungsluftnot in der pneumologischen Ambulanz vorgestellt vorgestellt. Auswurf, Fieber oder Allgemeinverschlechterung bestanden nicht. Die weitere Anamnese war nicht richtungweisend, insbesondere keine Inhalativen Noxen oder Allergene.

Radiologisch stellten sich eine bds. symmetrische flächige Milchgals-Infiltrate dar, zum teil auch fleckig mit subpleuralen Aussparungen. Kein Fibrose, kein Honeycombing.

Rö-Thorax: bds. symmetrisch flächige Infiltrate, UL-betont Thorax-CT: symmetrische Michglas-Verschattungen

mit subpleuralen Aussparungen

Das radiologisch Bild ist gut mit einer NSIP vereinbar.

Lungenfunktion

In der Lungenfunktion stellt sich eine mittelgradige Restriktion und diskrete Diffusionsstörung dar.

Lungenfunktion

VC

1.5 l

68 % des Solls

FEV-1

1.3 l

87 % der VC

TLC

2.9 l

71 % des Solls

R(tot)

0.25

TLCO/VA

76 % des Solls

pO₂

76 mm Hg

pCO₂

40 mmHg

Spiroergometrie

Spiroergometrisch war die Leistungsfähigkeit gemessen an der Sauerstoffaufnahme normal. Eine erhöhte AaDO₂ und eine leichte Belastungshypoxämie weist auf eine Diffusionsstörung hin. Weiterhin findet sich eine restriktive Ventilationsstörung.

Spiroergometrie

VO₂max.

1213 ml/min

94 % des Solls

VO₂/kg

13.8 ml/min/kg

AaDO₂

43 mm Hg

pO₂min.

59 mmHg

Differentialdiagnostik

Hinweise auf eine sekundäre interstitielle Lungenerkrankung fanden sich nicht. Auf Vaskulitiden hinweisende Antikörper (ANA, ANCA) waren negativ, anamnestische Hinweise auf eine inhalative Noxe oder ein relevantes inhalatives Allergen bestanden nicht. Präzipitine waren negativ. Eine periphere PE war nicht richtungsweisend. Die BAL ergab eine Lymphozytose. Somit wurde die Diagnose einer NSIP als hochgradig warhscheinlich angesehen und auf eine größere PE mittels VATS verzichtet.

Epidemiologie

Die Verwendung des Begriffs Non-Specific Interstitial Pneumonia NSIP ist nicht unproblematisch. Zum Einen treten NSIP-artige Histologien im Rahmen von Vaskulititden oder Hypersensitivitäts-Pneumonitiden auf. Daher sollte der histologische Befund einer NSIP-artigen Veränderung immer auch eine breitere Differentialdiagnose veranlassen.

Zum Zweiten stellt die (idiopathische) NSIP eine heterogene Krankheitsgruppe dar, die zum Teil durch unterschiedliche histologische Befunde charakterisiert werden kann. Eine endgültige Klärung ist hier noch nicht erfolgt. Der Begriff NSIP wurde daher als „vorläufig“ in die Klassifikation der interstitiellen Lungenerkrankungen aufgenommen (1).

Die NSIP ist die zweithäufigste idiopathische interstitielle Pneumonitis (2). Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 50 Jahren, auch Kinder können betroffen sein. Die Erkrankungshäufigkeit ist von Geschlecht und Raucherstatus unabhängig (1).

Klinik

Der klinische Verlauf kann variabel sein. Meist ist der Erkrankungsbeginn langsam protrahiert. Im Vordergrung stehen Dyspnoe, Husten und Abgeschlagenheit, oft auch Gewichtsverlust. Fieber und Trommelschlegelfinger können auftreten. Auskultatorisch kommen trockene Rasselgeräusche vor.

Klinik der NSIP (2)

Dyspnoe

80 %

Husten

33 %

Fieber

22 %

Gewichtsverlust > 6 kg

50 %

Ein langsamer protrahierter Verlauf, ein längerfristig stabiles Krankheitsgeschehen, auch eine vollständige Heilung sind möglich. Die Sterblichkeit ist im Vergleich zur IPF/UIP gering.

Radiologische Befunde

Radiologisch imponieren insbesondere bilaterale, symmetrische Milchglas-Infiltrate. Die Verteilung kann auch unregelmäßig sein. Im Gegensatz zu IPF/UIP sind die Befunde jedoch nicht zeitlich heterogen, sondern als typisches Kriterium der NSIP zeitlich uniform. Dem entspricht das histologische Bild. Man spricht vom „one-hit-injury“, was den zeitlich einheitlichen Verlauf der Veränderungen deutlich machen soll.

Radiologische Befunde der NSIP (2)

Milchglas / retikulär

Subpleurale Aussparungen

Traktionsbronchiektasen

Unterlappenschrumpfung

Bilaterale Infiltrate, Unterlappenbetont

Irreguläre Linien

Selten Honeycombing

Sind drei der ersten vier Kriterien gegeben, so wird das radiologische Bild als typisch für eine NSIP angesehen (3).

Histologie und BAL

Histologisch unterscheidet man zwei Ausprägungen. Der zu erwartende klinische Verlauf und das Therapieansprechen ist beim zellulären Typ deutlich günstiger (4,5).

Histologie der NSIP (4,5)

Zellulärer Typ

Fibrotischer Typ

Milde – mäßige interstitielle Entzündung

Homogene interstitielle Fibrose

Typ II Pneumozyten-Hyperplasie

Erhaltene Lungen-Architektur (Elastika-Färbung)

Milde – mäßige interstitielle Entzündung

Keine Fibrosierung

Keine temporale Heterogenität

Keine organisierende Pneumonie

Keine Fibroblasten-Foci

Keine schwere diffuse Entzündung der Alveolar-Septen

Keine acute lung injury (hyaline Membranen)

Wenig Eosinophile

Wenig Granulome

Keine Virus-Einschlüsse oder sonstige Keime

Finden sich in Gewebeproben unterschiedlicher Lokalisation neben NSIP-typischen Veränderungen auch UIP-typische histologische Befunde, so wird die Erkrankung als IPF/UIP klassifiziert. Der klinische Verlauf wird dann voraussichtlich wie eine IPF/UIP sein. Daher wird die Therapie entsprechend sein, wie für diese Erkrankung empfohlen.

Grafik - Prognose der NSIP vs UIP-like NSIP vs UIP (6)

Die broncho-alveoläre Lavage zeigt in der Hälfte der Fälle eine deutliche Lymphozytose, eine Neutrophilie und/oder Eosinophilie (1). Eine neuere Studie fand keinen signifikanten Unterschied in der BAL zwischen NSIP und UIP. Hier waren fast ausschließlich fribrotische NSIP und nur drei zelluläre NSIP eingeschlossen, was die Aussagekraft der Studie einschränkt (7).

Therapie und klinischer Verlauf

Es existieren keine kontrollierten prospektiven Therapiestudien zur NSIP. Empfohlen wird eine Therapie mit systemischen Steroiden. Bei unzureichendem Ansprechen ist eine Immunsuppression mit Azathioprin oder Cyclophosphamid eine Alternative. Es kann mit einem guten Ansprechen und (insbesondere im Vergleich zur UIP) mit einer guten Prognose quo ad vitam gerechnet werden (8). Das 5-Jahres-Überleben liegt um 80% (2).

Fallbericht

Initial wurde nach Diagnosestellung eine systemische Steroidtherapie, beginnend mit 50 mg Perdnisolonäquivalent pro Tag begonnen. Hierunter kam es zu einer deutlichen klinischen Besserung, so dass eine Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 5 mg/d möglich wurde. Im weiteren Verlauf ist die Patientin nach 11 Jahren stabil. Der radiologische Befund hat sich kaum verändert. Milchgals-Verschattungen stellen sich nach 10 Jahren diskret rückläufig dar. Es finden sich jetzt diskrete irreguläre Linien und angedeutet verdickte peribronchiale Septen. Lungenfunktionswerte sind auch nach 11 Jahren unverändert. Zusammenfassend handelt es sich um einen typischen über viele Jahre stabilen Verlauf einer NSIP vom zellulären Typ.

Literatur

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Abstract Free Full Text

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(4) Katzenstein ALA, Fiorelli RF. Non-specific interstitial pneumonia/fibrosis: histologic patterns and clinical significance. Am. J. Surg. Pathol. 1994; 18:136-267.

(5) Katzenstein ALA, Fiorelli RF. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. State of the Art. Am J Respir Cirt Care Med (1997) 157:1301-1315. Free Full Text PDF

(6) Martinez FJ. Idiopathic Interstitial Pneumonias - Usual Interstitial Pneumonia versus Nonspecific Interstitial Pneumonia. The Proceedings of the American Thoracic Society (2006) 3:81-95. Free Full Text

(7) Veeraraghava S, et al. BAL finding in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. Eur Respir J (2003); 22: 239-244. Abstract Free Full Text PDF

(8) Flaherty KR, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax, Feb 2003; 58: 143 - 148. Abstract

Dr. Holger Klee, 9 / 2007

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Respiratory Bronchiolotis Interstitial Lung Disease RB-ILD

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Ein 71-jähriger Raucher (45 pack-years) wird wegen zunehmender Dyspnoe stationär eingewiesen. Es wird insbesondere morgendlicher Husten, jetzt vermehrt mit Expektoration von glasigem Sputum beklagt. Weiterhin ist eine hypertensive herzerkrankung mit Vorhofflimmern und Z.n. embolischem Media-Insult bekannt. Klinisch besteht bds. ein hypersonorer Klopfschall und mittelgradiges Giemen, keine Rasselgeräusche, diskrete Lippenzyanose, keine Temperaturerhöhung.

Radiologisch stellt sich eine beidseite, unterlappenbetonte vorwiegend streifige bis fleckige Zeichnungsvermehrung dar. Im HR-CT finden sich eine felckige, zentrilobuläre Milchgals-Verschattungen, die gut mit einer RB-ILD vereinbar sind.

Rö-Thorax: streifige bis fleckige Zeichnungsvermehrung UL Thorax-CT: fleckige, zentrilobuläre Milchglas-Verschattungen

Lungenfunktion

Die Lungenfunktion zeigt eine mittelgradige Obstruktion und leichte Überblähung. Die Diffusion sind leichtgradig beeinträchtigt. Es besteht eine mäßige respiratorische Partialinsuffizienz.

Lungenfunktion

VC

3.2 l

78 % des Solls

FEV-1

1.9 l

58 % des Solls

ITGV

4.2 l

124 % des Solls

R(tot)

0.61

TLCO/VA

77 % des Solls

pO2

59 mm Hg

pCO2

33 mmHg

Epidemiologie

Die RB-ILD kommt nur bei Rauchern vor. Das Erkrankungsalter liegt meist um 40 Jahre und bei einer Nikotinanamnese von mehr als 30 pack-years. Sind jüngere Raucher betroffen, so liegt der tägliche Nikotinkonsum bei mehr als zwei Schachteln pro Tag (1). Die Häufigkeit der RB-ILD ist proportional zur Raucher-Anamnese (2). Männer sind häufig betroffen (2:1), was wahrscheinlich die Rauchgewohnheiten widerspiegelt (1).

Grafik – pack-years – Häufigkeit der RB-ILD (2)

Es bestehen Beziehung zur Desquamativen Interstitiellen Pneumonitis DIP (1). Aber auch zur pulmonalen Langerhans-Granulomatose bestehen Überlappungen (2).

Grafik – Überlappungen RB – RB-ILD-PLCH-DIP (2)

Klinik

Es besteht in der Regel eine milde und langsam progrediente Klinik mit Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten. Die Diffusion kann eingeschränkt sein. Eine leichte Obstruktion und Restrikion ist möglich. Oft besteht bei den Rauchern gleichzeitig ein zentrilobuläres Emphysem mit Überblähung (1).

Radiologische Befunde

Führender radiologischer Befund der RB-ILD ist eine Verdickung der zentralen Bronchialwände und Milchglas-Verschattungen. Im HR-CT imponieren zentrilobäre Knötchen und fleckige Milchglas-Verschattungen. Ein Emphysem kann gleichzeitig vorliegen (1).

Typisches HR-CT mit zentrilobulären Milchglas-Noduli (6) HR-CT mit fokalem Milchglas und zentrilobulären Noduli (6)

Radiologische Befunde der RB-ILD (1)

Bronchialwand-Verdickung

Fleckig verteiltes Milchglas

Zentrilobuläre Knötchen

Evtl. zentrilobuläres Emphysem in den Oberlappen

HR-CT-Differentialdiagose der Rauchen-assoziierten ILD

Histologie

Histologisch stellt sich insbesondere eine fleckige und bronchiolozentrische Akkumultion von Alveolarmakrophagen dar. Eine fortgeschrittene interstitielle Fibrose mit Homeycombing patß nicht zum typischen Bild der RB-ILD (1).

Histologie mit pigmentierten Makrophagen und verbreiterter Wand des Bronchus resp. (6)

Histologie der RB-ILD (1)

Fleckige und bronchiolozentrische Verteilung

Bronchozentrische Akkumulation von Alveolarmakrophagen

Milde bronchioläre Fibrose und chronische Entzündung

Makrophagen mit feinen braunen Granula im Zytoplasma

Keine diffuse Makrophagen-Akkumulation

Keine interstitielle Fibrose / kein Honeycombing

Die broncho-alveoläre Lavage ist gelb-braun verfärbt, was auf die Pigmentbeladung der Alveolarmakrophagen hinweist. Bei deutlich erhöhter Gesamtzellzahl ist deren Verteilung normal (3).

Therapie und klinischer Verlauf

Wird das Rauchen eingstellt, so können radiologische Veränderungen und klinische Beschwerden rückläufig sein (5). Jedoch nur 28% der Pateinten erfährt eine klinische Besserung. (4) Die Prognose ist gut. Die 7-Jahres-Überlebensrate liegt bei 75%. Eine systemische Steroidtherapie ist wirksam, aber in der Regel nicht notwendig.

Fallbericht

Wegen gleichzeitig bestehender exazerbierter COPD wurde initial eine kurzfristige systemische Steroidtherapie gegeben. Nach Stabilisierung war eine Entlassung mit kombinierter inhalativer antiobstruktiver Medikation (Formoterol, Thiotorpium) möglich. Der intensive Nikotinkonsum konnte beendet werden. In ambulanten Verlaufskontrollen stellte sich die radiologischen Verschattungen rückläufig dar. Es verblieb eine grenzwertige respiratorische Partialinsuffizienz.

Literatur

(2) Vassallo R, Jensen EA, et al. The Overlap Between Respiratory Bronchiolitis and Desquamative Interstitial Pneumonia in Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis: High-Resolution CT, Histologic, and Functional Correlations. Chest, October 1, 2003; 124(4): 1199 - 1205. Abstarct Free Full Text PDF

(3) Goeckenjan. R-BILD. In: Kirsten, Costabel Seltene Lungenkrankheiten 1, Großhansdorf: Inter-Pneu-Verlag, 2002: 75ff.

(4) Portnoy J, Veraldi KL, et al. Respiratory Bronchiolitis-Interstitial Lung Disease: Long-term Outcome. Chest, March 1, 2007; 131(3): 664 - 671. Abstract

(5) M. Nakanishi M, Demura Y, et al. Changes in HRCT findings in patients with respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease after smoking cessation. Eur. Respir. J., March 1, 2007; 29(3): 453 - 461. Abstract

(6) Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236: 10-21. Lynch DA, et al. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236: 10-21. Free Full Text

Dr. Holger Klee 9 / 2007

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Morbus Castleman – lokalisierter Typ

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Ein 33-jähriger Mann stellt sich vor wegen unspezifischem thorakalem Druckgefühl. Ansonsten bestanden keine Beschwerden. Laborparameter waren sämtliche im Normbereich. CT-radiologisch stellt sich eine Raumforderung im Mediastinum rechts dar. Die Raumforderung hat ein unregelmäßiges Enhancement nach Kontrastmittelgabe. Die weitere nicht-invasive Diagnostik ergab keinen richtungsweisenden Befund.

Rö-Thorax: Verbreiterung des Mediastinums re Thorax-CT: LK re mit unregelm. Kontrast

Diagnostik

Es erfolgte unter dem Verdacht einen malignen Lymphoms eine Histologiegewinnung per video-assistierter Thorakoskopie. Histologisch stellte sich ein Lymphknoten bestehen aus follikulären und nodulären Proliferaten dar. Um ausgebrannte zellarme Keimzentren liegen konzentrisch, zwiebelschalenartige Schichten von Lymphozyten. In den Keimzentren PAS-positive Fasern und Gefäßproliferate mit epitheloidem Endothel. Es wurde die Diagnose eines Morbus Castleman vom hyalin-vaskulären Typ gestellt.

Epidemiologie und Klinik

Bei dem Morbus Castleman handelt es sich um eine sehr seltene Erkrankung mit bislang nicht geklärter Lymphknotenproliferation (1,2). Man unterscheidet eine lokalisierte von einer multizentrischen Form. Die lokalisierte Form tritt eher bei jüngeren Patienten auf, ist oligosymptomatisch und hat eine gute Prognose (1,3).

Lokalisierter vs. multizentrischer M. Castleman (1,3)

Lokalisiert

Multizentrisch

Alter (Jahre)

12 – 72

19 – 85

Altersmedian

23.5

56

Symptome

evtl. Verdrängung

Fieber, Gewichtsverlust,Juckreiz

Lymphknoten

Zentral

Peripher

Organvergr.

Nein

Häufig

Verlauf

Gutartig

Aggressiv

Therapie

Operation

Chemotherapie, (Radiatio ?)

Prognose

5-Jahres-Überleben 100 %

Median 26 Monate

Eine Reihe anderer Organbeteiligungen, wie chylöser Pleuraerguß (4,5) oder BOOP (6) sind beschrieben, jedoch sehr selten.

Pathogenese

Die pathogenetische Zuordnung des M. Castleman ist bislang noch nicht sicher. Eine chronisch entzündliche Reaktion wird diskutiert. Hierbei wird eine Assoziation zur HHV-8-Infektion und zum Kaposi-Sarkom beobachtet. Insbesondere die multizentrische Form des M. Castleman kommt gehäuft bei HIV-positiven Patienten vor. Übergänge von multizentrischen Verlaufsformen zu malignen Lymphomen werden beobachtet. (7)

Histologie

Histologisch unterscheidet man einen hyalin-vaskulären von einem Plasmazell-Typ und eine weitere Mischform (8). Der hyalin-vaskuläre Typ überwiegt bei weitem mit 80 bis 90 % der Fälle (3,5,8). Der hyalin-vaskuläre Typ tritt überwiegend thorakal auf, die Plasmazell-Variante eher intraabdominell. Die Mischform findet sich häufig in peripheren Lymphknotenstationen und zeichnet sich durch einen aggresiven Verlauf mit schlechter Prognose trotz Chemotherapie aus (3).

Histologie hyalin-vaskulärer Typ Histologie Plasmazell-Typ

Histologische Typen des M. Castleman (3)

Lokalisiert

hyalin-vaskulär

Lokalisiert

Plasmazell

Multizentrisch

Gemischt

Mittleres Alter

33

22

60

Lokalisation

Mediastinum

Abdomen

Periphere LK

Symptome

< 10 %

80 – 90 %

Immer

Therapie

Operation

Operation

Chemotherapie

Prognose

5-Jahre 100 %

Gutartig

Letalität 50 – 60 %

Diagnostik

Die Diagnostik kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten (3). Differentialdiagnostisch kommen neben malignen Lymphomen auch nicht-maligne Lymphknoten-Vergrößerungen in Betracht, insbesondere bei HIV-Patienten. Eine definitive Diagnosestellung ist in aller Regel nur durch größere Gewebebiopsien möglich.

Radiologische Befunde

Konventionell-radiologisch imponiert insbesondere der lokalisierte mediastinale Typ als hiläre oder mediastinale Lymphadenopathie und damit uncharakteristisch (9,10).

Im Computertomogramm zeigt sich eine deutliche Hypervaskularisation, die sich in der Angiographie wiederfindet mit homogener Kapillarphase (9).

Auch im MRT läßt sich die Hypervaskularisation gut darsetllen, insbesondere beim hyalin-vaskulären Typ. Eventuell ist das MRT zur Abgrenzung benachbarter Strukturen vozuziehen (10). Die Überlegenheit der MRT steht jedoch zur Diskussion (3).

Die beschriebene gute Gefäßversorgung wird zum Teil zum Anlaß genommen, präoperativ eine interventionelle Embolisation vorzunehmen (9).

Therapie

Bei lokalisiertem Typ führt eine komplette Resektion in der Regel zu einer langfristig rezidivfreien Heilung. Multizentrische Erkrankungen haben eine schlechte Prognose und werden ähnlich wie maligne Lymphome mit Chemotherapie behandelt, z.B. nach dem Schema CHOP. Die Letalität beträgt dennoch 50 – 60 % (3,5).

Fallbericht

Der oben angeführte Patient zeigt eine spontane Regression der möglicherweise verbliebene Reste der Lymphadenopathie. Fünf Jahre nach Operation ist der Patient beschwerdefrei. Radiologisch ist bislang kein Rezidiv dokumentiert.

Literatur

(1) Castleman B, Iverson L, Menendez V. Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956;9:822-30. pdf

(2) Pontenagel U, Ulrich B. Diagnostik und Therapie des Morbus Castleman. DMW (2004); 129:953-956. pdf

(3) Shahidi H, Myers JL, Kvale OPA. Castleman’s disease. Mayo Clin Proc 1995; 70:969-77. pdf

(4) Hoor TT, Heawan-Lowe K, et al. A Transitional Variant of Castleman’s Disease Presenting as a ChylousPleural Effusion. Chest (1999); 115:285-288. pdf

(5) Blankenship M, Rowlet J, et al. Giant Lymph Node Hyperplasie (Castleman’s Disease) Presenting With Chylous Pleural Effusion. Chest (1997); 112:1132-33. pdf

(6) Wiebel M, Schulz MR, Schulz V. Bronchiolitis obliterans bei paraneoplastischem Pemphigus infolge Morbus Castleman, zwei Fallberichte. Pneumologie 2004; 58. Full Text

(7) Marietta M. Acquired haemophilia in HIV negative, HHV8 positive Multicentric Castleman’s Disease a case report. Abstract

(8) Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other localisations. Cancer 1972;29:670-83.

(9) Meisel S, Rozenman J, et al. Castleman’s Disease – An Uncommon Computed Tomographic Feature. Chest (1988); 93:1306-1307. Free Full Text

(10) Khan J, von Sinner W, et al. Castleman’s Disease of the Chest – Magnetic Resonance Imaging Features. Chest (1994); 105:1608-10. pdf

(11) Castlemans Disease Homepage

Dr. Holger Klee, 8 / 2007

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Morbus Castleman – multizentrischer Typ

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Ein 69-jähriger Patient beklagte eine allgemeine Schwäche, Gewichtsabnahme von ca. 20 kg, subfebrile Temperaturen und eine längerfristige Heiserkeit. In der Vorgeschichte war eine koronare Herzerkrankung mit Z.n. ACVB-Operation bekannt. Wegen intermittierender Tachyarrhythmie mit Z.n. thrombembolischem cerebralem Insult wurde eine antiarrythmische Therapie mit Amiodaron durchgeführt.

Bei der klinische Untersuchung fielen tastbar vergrößerte Lymphknoten submandibulär auf. Radiologisch imponierten bds. Pleuraergüsse und eine Verbreiterung des oberen Mediastinums, keine pulmonalen Infiltrate.

Rö-Thorax: Pleuraergüsse, breites Mediastinum Thorax-CT: LK-Vergrößerung mit inhomog. Kontrastierung, Pleruaergüsse

Diagnostik

Im Labor stellte sich eine Hypergammaglobulinämie dar, sonst war das Labor unauffällig. Eine Echokardiographie war abgehen von einer diastolischen Funktionsstörung normal.

Lungenfunktionell stellte sich eine leichte Restriktion, eine leichte Obstruktion und eine allenfalls leichte Diffusionsstörung dar.

Lungenfunktion

VC

2.9 l

60 % des Solls

FEV-1

1.6 l

55 % des Solls

ITGV

4.6 l

118 % des Solls

R(tot)

0.2

TLCO/VA

72 % des Solls

pO2

71 mmHg

pCO2

42 mmHg

Die Punktion der Pleuraergüsse ergab ein Transsudat ohne weiteren richtungsweisenden Befund. Eine Bronchoskopie mit transbronchialer Nadelaspirations-Zytologie eines mediastinalen Lymphknotens ergab keinen pathologischen Befund.

Differentialdiagnostisch kam auch eine seltene pulmonale Nebenwirkung von Amiodaron in Frage. Zur weiteren Klärung wurde eine Mediastinoskopie durchgeführt. Hierbei war die Blutstillung ungewöhnlich aufwendig. Bei M. Castleman wird zum Teil vor resektiven Maßnahnmen eine Katheteremobilsation durchgeführt.

Histologie

Histologisch stellten sich in den mediastinalen Lymphknoten mittelgroße Keimzentren dar, welche von zwiebelschalenartigen Schichten aus kleinen ausgereiften Lymphozyten umgeben werden. In den Keimzentren sowie im parakortikalen Bereich dünnwandige PAS-positive Kapillaren. Weiterhin kommen hyperplastische Blutgefäße zur Darstellung. Der Befund ist gut mit einem hyalin-vaskulären Typ des M. Castleman vereinbar.

Histologie hyalin-vaskulärer Typ

Krankheitsbeschreibung

Zur ausführlichen Beschreibung des M. Castleman verweise ich auch den obenstehenden Case Report eines M. Castleman vom lokalisierten Typ.

Thorakale Manifestationen

Neben einer mediastinalen Lymphknotenvergrößerung sind weitere thorakale Krankheitsmanifestationen möglich. Das Auftreten eines Pleuraergusses (1,2) bzw. einer BOOP-Reaktion (3) bei M. Castleman ist bei multilokulärem Typ nicht selten. Ein Pleuraerguss wurde bei 3 von 12 Patienten beschrieben (4). Eine retikuläre bzw. noduläre Zeichnungsvermehrung fand sich bei je 7 von 12 (4), im HR-CT bei 12 von 12 Patienten (5). Ein Pleuraerguß kann als Chylothorax auftreten (1,2) .

Bei unserem Patienten handelte es sich bei den bds. Pleuraergüssen um ein reines Transsudat. Das Ansprechen auf eine hochdosierte Steroidtherapie spricht dafür, dass diese Krankheitsmanifestationen im Rahmen des M. Castleman zu sehen sind. Auch eine rein pleurale Manifestation des M. Castleman ist beschrieben (6). Bei dem HHV-8-assoziierten pleural effusion lymphoma besteht im Gegensatz zum M. Castleman und zum Kaposi-Sarkom eine Co-Infektion mit EBV und eine Expression von CD30 (7).

Therapie

Im Verlauf stellte sich vor endgültiger histologischer Diagnosesicherung eine pulmonale Zeichungsvermehrung dar, so dass unter dem Verdacht einer BOOP-Reaktion bereits eine Steroid-Therapie eingeleitet wurde. Hiervon profitierte der Patient subjektiv. Infiltrate und Pleruaergüsse waren rückläufig.

Die therapeutischen Optionen bei multilokulären M. Castleman wird als Erstlinientherapie Interferon-Alpha empfohlen (8,9). Die Therapie umfassen weiterhin Chemotherapie, wobei Etoposid / Doxorubicin wirksamer als CHOP ist, hochdosierte Steroide, Immunsuppressiva und Anti-CD20-Faktoren (Rituximab) (10,11,12) und IL-6-Antagonisten (13). Insbsondere bei HIV-Patienten ist M. Castleman regelhaft mit HHV8 / KSHV assoziiert, so dass eine Therapie mit Ganciclovir in Frage kommt (14). Bei multilokulärem Befall ist eine Operation mit kurativem Ansatz nicht möglich.

Wegen des multilokulären und symptomatischen Krankheitsausprägung ist von einer eingeschränkten Prognose auszugehen. Es wurde eine Chemotherapie eingeleitet.

Literatur

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Dr. Holger Klee, 8 / 2007

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Yellow-Nail-Syndrom

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Eine 49-jährige Patientin stellte sich vor wegen zunehmender Belastungsdyspnoe und geringgradigem Reizhsuten. Keine Schmerzen, keine Allgemeinverschlechterung, kein Fieber oder Auswurf. Bei der körperlichen Untersuchung fand sich bds. basal eine Klopfschalldämpfung von ca. 5 Querfinger und dort ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Die Fingernägel waren verdickt und gelblich. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig.

Rö-Thorax Thorax-CT

Bild 1 Bild 2 Bild 3 Bild 4 Bild 5

gelb-verfärbte und verdickte Nägel

Radiologisch stellten sich beidseitige Pleuraergüsse dar. Das Pleurapunktat ergab ein Exsudat mit normalem Zuckergehalt. Die zytologische Untersuchung ergab kein Hinweis auf Malignität. Bakteriologische und mykobakteriologische Kulturen blieben steril. Ein Tuberkulin-Haut-Test mit 10 TE war negativ.

Somit wurde die Diagnose eines Yellow-Nail-Syndromes gestellt.

Symptomatik

Das Yellow-Nail-Syndrom wird klassischerweise durch die Trias gelb-verfärbter, verdickter Nägel, Pleuraergüsse und Lymphödeme charakterisiert (1,2,3,4,5). Weiterhin können Bronchiektasen und rezidivierende Sinusitiden auftreten. Das Auftreten der einzelnen Symptome muß jedoch nicht zeitgleich geschehen (6).

Epidemiologie

Bei dem Yellow-Nail-Syndrom handelt es sich um eine seltene Erkrankung (ca. 1: 500.000 – 1: 1.000.000) - wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind - mit bislang nicht eindeutig geklärter Ätiologie. Das Syndrom kann als Paraneoplasie auftreten bei unterschiedlichsten malignen Erkrankungen (7,8,9). Aber auch in Assoziation zu Immunerkrankungen (3,10), rheumatologischen, endokrinologischen , Nephritiden und Tuberkulose (11) wurde das Syndrom beschrieben. Am häufigsten handelt es sich jedoch um ein idiopathisches Krankheitsbild mit guter Prognose ohne nachweisbare Grunderkrankung. Eine differentialdiagnostische Klärung ist daher zu empfehlen.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch wird eine gestörte Lymphdrainage diskutiert (12). Möglicherweise ist auch ein Protein-Verlust an der Ausbildung der Pleuraergüsse beteiligt (13).

Die gelblicher Verfärbung und Verdickung der Fingernägel ist Folge eines verlangsamten Nagelwachstums (14).

Therapie

Therapeutisch sind meist entlastende Pleurapunktionen nötig. Bei häufig notwendigen Entlastungspunktionen ist eine Pleurodese mit Talkum effektiv (15). Als seltene Therapiealternative kommt auch ein pleuro-peritonealer Shunt in Frage (16). Auch eine physiotherapeutische Lymphdrainage und Diätmaßnahmen wurden als effektiv beschrieben. Bericht einer Patientin

Die Nagelveränderungen können bei effektiver Therapie einer Grunderkrankung gut rückläufig sein (7,8). An Ansprechen auf eine lokale oder systemische Therapie mit Vitamin E wurde beschrieben (6).

Fallbericht

Bei der oben beschriebenen Patientin wurde wiederholt entlastende Pleurapunktionen notwendig. Daher wurden sequentiell beidseits Pleurodesen mit Talkum durchgeführt. Nach 7-jährigem stabilem Krankheitsverlauf mußte die Pleurodese wiederholt werden. Der Allgemeinzustand der Patientin ist weiterhin gut.

Literatur

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Dr. Holger Klee, 5 / 2007

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Chronische eosinophile Pneumonie CEP

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Ein 43-jähriger Nichtraucher beklagte eine seit sechs Monaten progrediente Belastungsdyspnoe, sowie wenig glasigem Auswurf und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Es bestand keine Temperaturerhöhung, keine Gewichtsabnahme. Bei Aufnahme fand sich bds. in Mittel-Oberfeldern ein feinblasiges Knister, kein Giemen. Der übrige körperliche Status war unauffällig.

Rö-Thorax: bds. periphere Infiltrate Mittel-Oberfeld Thorax-CT: bds. flaue periphere Infiltrate Mittel-Oberfeld

Radiologisch stellten sich bds. periphere Infiltate dar in den Mittel-Oberfeldern. Im CT kommt die Beidseitigekeit deutlicher zur Darstellung. Die peripher gelegenen Infiltrate erscheinen wolkig, flau begrenzt. Mediastinale Lymphknoten waren nicht vergrößert.

Im Labor bestand eine geringe Leukozytose 10.1 mit deutlicher peripherer Eosinophlie 17 %. C-reaktives Protein war mit 3.6 mg/dl leicht erhöht (Norm bis 1.0). In einer broncho-alveolären Lavage findet sich ebenfalls eine mäßige Eosinophilie von 12 %. Eine transbronchiale periphere Lungen-PE ergab eine eosinophile intraalveoläre Entzündung ohne Hinweis auf Vaskulitis in den angetroffenen Gefäßen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Es stellt sich die Differentialdiagnose einer eosinophilen Pneumonie. Als Diagnosekriterien werden Infiltrat, pheriphere Eosinophilie und Eosinophilie der BAL erwartet.

Diagnose-Kriterien einer Eosinophilen Pneumonie (1)

radiologisches Infiltrat

periphere Eosinophilie

> 1 x 10⁹ Eos/l

und

Eosinophilie in der BAL

> 25 %

und / oder

Differentialdiagnostisch kommen eine Reihe von Erkrankungen in Frage. Die ältere Einteilung der pulmonalen Eosinophile nach Crofton sollte zugunsten der klinisch praktikablen Klassifikation nach Cottin und Cordier verlassen werden.

Klassifikation der Eosinophilen Lungenkrankheiten (1)

A - Eosinophile Lungenerkrankung unklarer Genese

            idiopathisch

                        Idiopathische chronische eosinophile Pneumonie

                        Idiopathische akute eosinophile Pneumonie

            assoziiert mit Systemerkrankungen

                        Churg-Strauss-Syndrom

                        Hypereosinophiles Syndrom

B - Eosinophile Lungenerkrankung bekannter Genese

            parasitäre eosinophile Pneumonie

            andere infektiöse eosinophile Pneumonie

            Allergische bronchopulmonale Mykose

            Bronchozentrische Granulomatose

            Toxische eosinophile Pneumonie (Medikamente, Toxine, Radiatio)

C - Verschiedene Lungenerkrankungen, evtl. assoziiert mit Eosinophile

            Bronchiolitis obliterans mit organisierter Pneumonie

            Asthma und eosinophile Bronchitis

            Idiopathische interstitielle Pneumonien

            Langerhans-Zell-Granulomatose

            Lungen-Transplantation

            Sarkoidose

            Paraneoplastische eosinophile Pneumonie

Fallbericht

Hinweise auf eine Systemerkrankung, Infektionserkrankungen, insbesondere Parasitosen, Asthma oder einen anamnestischen Hinweis auf ein Medikatmenten- / Toxin-Expositition lagen nicht vor. Damit konnte die Diagnose einer chronischen eosinophile Pneumonie gestellt werden.

Epidemiologie der chronischen Eosinophilen Pneumonie (2)

Die chronische eosinophile Pneumonie ist eine seltene Erkrankung des mitteleren Lebensalters (Mittel um 45 Jahre), die vorwiegend Frauen betrifft (F:M = 2:1). Die Erkrankung ist mit Atopie (50 %) und Asthma bronchiale (30 %) assoziiert und anscheinend nur bei Nichtrauchern vorzukommen.

Die Zeit bis zur Diagnosestellung beträgt nach Literaturangaben im Mittel 7.7 Monate.

Klinik der chronischen Eosinophilen Pneumonie (1,2,3)

Neben respirtorischen Symptomen steht bei chronisch eosinophiler Pneumonie oft auch ein allgemeinges Krankheitsgefühl im Vordergrund.

Respiratorische Symptome bei CEP (2)

Husten

90 %

Dyspnoe

60 – 90 %

Auswurf

30 – 40 %

Thoraxschmerz

10 – 15 %

Hämoptysen

< 10 %

Allgemeinsymptome bei CEP (2)

Fieber

70 %

Gewichtsabnahme

50 – 75 %

Müdigkeit

50 %

Nachtschweiß

80 %

Der angeführte Patient berichtete neben einer allgemeinen Abgeschlagenheit keine weiteren Allgemeinsymptome.

Radiologische Kriterien (2)

Konventionell-radiologisch sind beidseitige periphere Infiltrate typisch, die sich vorwiegend in den Mittel-Oberfeldern finden. Oft wird auch - didaktisch wertvoll - von einem "Negativ-Bild eines Lungenödems" gesprochen. Die Beidseitigekeit läßt sich bisweilen nur im Thorax-CT gut dokumentieren.

Mittels HR-CT läßt sich bei eosinophilen Infiltraten mit recht guter Genauigkeit eine differentialdiagnostische Zuordnung treffen und andere eosinophile Infiltrate abgrenzen. Eine Korrelation zu klinischen Befunden, BAL und Histologie ist jedoch in jedem Fall notwendig.

Typische HRCT-Befunde bei CEP (3,4)

fleckige uni- oder bilaterale Infiltrate

periphere Betonung

Milchglas / Konsolidierung in Mittel-Oberfeldern

bandförmige subpleurale Verdichtungen

Eine Abgrenzung zur BOOP aufgrund radiologischer Kriterien kann schwierig sein. Eine Zusammenschau mit klinischen Befunden, BAL und Histologie ist erforderlich. (2,3)

Differentialdiagnose zwischen CEP und BOOP (5)

CEP

BOOP

Rö-Thorax

flaue Infiltrate peripher

dichtes dreiecksförmiges Infiltrat

Mittel-Oberfeld

Mittel-Unterfeld

selten Aerobronchgramm

häufig Aerobronchogramm

HRCT

verdickte Septen 72 %

verdickte Septen 40 %

Noduli 5 %

Noduli 32 %

retikuläres Muster 9 %

retikuläres Muster 45 %

Bronchialerweiterung 26 %

Bronchialerweiterung 58 %

peribronchial 9 %

peribronchial 29 %

BAL

Eosinophilie > 20 %

buntes Zellbild

Histologie

keine Fibrose

fibroblastenreich

Schaumzellen selten

Schaumzellen häufig

BO selten

BO häufig

Funktionsdiagnostik

Die Lungenfunktionsdiagnostik ergibt häufig eine restriktive Ventilationsstörung und eine respiratorische Partialinsuffizienz. (2,6) Bei unserem Patienten war die Lungenfunktion vollständig unauffällig.

Lungenfunktion

VC

5.0 l

98 % des Solls

FEV-1

3.9 l

78 % des Solls

ITGV

2.9 l

99 % des Solls

R(tot)

0.11

TLCO/VA

87 % des Solls

pO2

74 mm Hg

pCO2

36 mm Hg

Spiroergometrie

VO2max.

2062

98 % des Solls

VO2/kg

26.1

AaDO2@AT

34

In der Spiroergometrie ließ sich eine Diffusionsstörung und / oder Verteilungsstörung sicher ausschließen.

Therapie der CEP

Es existieren keine kontrollierten oder gar randomisierten Studien zur Therapie der chronischen eosinophilen Pneumonie. Allgemein akzeptierte Empfehlungen geben eine systemische Steroidtherapie vergleichbar mit der Therpie der Sarkoidose an. (2,7) Die initiale Dosis beträgt dabei 0.3 – 0.5 mg Prednisolon/kg täglich. Nach vier Wochen kann eine langsmae Dosisreduktion begonnen werden. Rezidive sind in bis zu der Hälfte der Fälle bei Dosisreduktion zu erwarten. Die Rezidive treten typischerweise mit der selben Lokalisation auf und sprechen gut auf die initiale Therapie an. (2,3) Die Letalität ist sehr gering. Nur Einzelfälle sind bisher berichtet worden. (2)

Fallbericht

Der beschriebene Patient erhielt eine systemische Steroidthearpie mit 40 mg pro Tag (0.5 mg/kg) über vier Wochen. Bereits nach wenigen Tagen war die klinische Symptomatik vollständig rückläufig. Die Steroiddosis wurde nach vier Wochen stufenweise reduziert. Ein Rezidiv ist innerhalb von drei Jahren Nachbeobachtungszeit nicht aufgetreten.

Literatur

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Dr. Holger Klee, 6 / 2007

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Desquamative Interstitielle Pneumonitis DIP

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Eine 63-jährige Patientin stellte sich wegen zunehmender Belastungsluftnot und unproduktiven Reizhusten vor. Es lag kein Fieber und keine Allgemeinverschlechterung vor. Die Patientin hatte bis vor 3 Jahren geraucht, entsprechend einer Nikotinanamnese von ca. 40 pack years.

Rö-Thorax: Milchglas-Verschattung bds. basal betont Thorax-CT: bds. ausgedehnte Milchglas-Verschattungen bds. symmetrisch,

basal betont, zum Teil Landkarten-ähnlich

Die weitere Anamnese war nicht richtungsweisend. Keine Haustiere, keine Landwirtschaft, keine außergewöhnliche Schimmelexposition, keine Medikation, keine Begleiterkrankungen.

Lungenfunktion

In der Lungenfunktion fand sich eine schwere Restriktion sowie eine schwere Hypoxämie in Ruhe.

Lungenfunktion

VC

0.9 l

39 % des Solls

FEV-1

0.8 l

88 % der VC

TLC

2.9 l

63 % des Solls

R(tot)

0.31

TLCO/VA

nicht möglich

pO2

45 mm Hg

pCO2

32 mmHg

Diffential-Diagnostik

Die broncho-alveoläre Lavage ergab eine Lymphozytose (15%). Eine periphere Lungen-PE war wegen der initial schweren Hypoxämie und des damit hohen periinterventionellen Risikos nicht möglich.

Differentialdiagnostisch kam zunächst auch eine Exogen Allergische Alveolitis in Frage. Ein auslösendes Agens war nicht zu eruieren. Die Klinik mit eher langsam zunehmender Dyspnoe und fehlender Besserung unter der Allergenkarenz während des stationären Aufenthaltes sprach jedoch gegen diese Differentialdiagnose.

Der klinische Verlauf und das radiologisch Bild sind gut mit einer Desquamativen Interstitiellen Pneumonitis DIP vereinbar.

Epidemiologie

Die Desquamative Interstitielle Pneumonitis ist eine seltene interstitielle Lungenerkrankung. (29) Genaue epidemiologische Daten zur Inzidenz liegen nicht vor. (1,2) Typisches Manifestationsalter ist die 4. bis 5. Dekade. (3,4) Bei Kindern ist die DIP selten. (5) Ob Männer häufiger betroffen sind, ist strittig. Manche Autoren geben ein Geschlechtsverhältnis M:F von 2:1 an. (3,4)

Ätiologie

Die DIP kommt fast ausschließlich bei Rauchern vor. Es besteht eine Ähnlichkeit zu anderen durch Rauchen bedingten Lungenerkrankungen. (1,2,3,4,6,7,8) Nur ca. 10 bis 13 % der Patienten mit DIP haben nie geraucht. (2,3) Weiterhin kann das klinische und radiologische Bild einer DIP bei lymphoproliferativen Erkrankungen (9) und medikamentös-toxisch (10) auftreten.

Klinik

Meist besteht eine langsam progrediente klinische Symptomatik mit vorherrschender Dyspnoe. Weiterhin können Husten und Thoraxschmerzen auftreten. Knisterrasseln ist häufig. (2,3)

Klinik und Befunde der DIP (2)

Dyspnoe

87 %

Husten

43 %

Thoraxschmerz

17 %

Knisterrassel

57 %

Trommelschlegelfinger

26 %

Lungenfunktion

Lungenfunktionell ist eine Restriktion und Diffusionsstörung typisch, aber keineswegs immer anzutreffen.

Lungenfunktion bei DIP (2)

Restriktion

30 %

Obstruktion

15 %

Diffusionsstörung

35 %

Normalbefund

20 %

Radiologische Befunde

Radiologisch sind für eine DIP Milchglastrübungen typisch, die basal und peripher betont sind. Kleine, peribronchioläre, dünnwandige Zysten können vorkommen. (2,11,12)

Typisches HR-CT mit Milchglas und kleinen peribronchovaskulären Zysten (11)

Radiologische Befunde der DIP (2)

Milchglas

100 %

basal betont

73 %

peripher betont

59 %

bilateral symmetrisch

86 %

dünnwandige zysten

32 %

HR-CT-Differentialdiagose der Rauchen-assoziierten ILD (3)

Das HR-CT stellt einen wichtigen Baustein der Diagnostik dar. Eine Diagnosestellung ist in Zusammenschau der Klinik und der radiologischen Befunde und des Verlaufs möglich. (13,14,15,16,17,18)

Histologie

Eine offene Lungen-PE mittel VATS wird zur Diagnosestellung selten notwendig werden. (2) Das charakteristische Bild der DIP ist eine homogene Verdickung der Alveolarsepten und eine intraalveoläre Akkumulation von Alveolarmakrophagen. (2,3,19,20,23,24,25) – Ursprünglich nahm man fälschlicherweise an es handele sich um eine Desquamation von Alveolarzellen. (21,22) Die irreführende Krankheitsbezeichnung blieb aber bislang erhalten.

Histologie mit Akkumulation von Alveolarmakrophagen und milde interstitielle Verdickung (11)

Histologie der DIP

Intraalveoläre Alveolarmakrophagen

verdickte Alveolarsepten

nur geringe interstitielle Entzündung

keine Fibrosierung

Therapie und klinischer Verlauf

Da eine DIP meist durch Rauchen verursacht wird, sollte Nikotinkarenz eingehalten werden. Unter einer systemischen Steroidtherapie ist in der Regel ein Ansprechen zu erwarten. Rezidive können auf eine erneute Steroidtherapie ansprechen. (26,27) Die Indikation zur immunsuppressiven Therapie, z. B. mit Azathioprin, wir unterschiedlich beurteilt. (3)

Bei ca. 30 % der Patienten muß mit einer mittelfristigen Verschlechterung gerechnet werden. Die 5-Jahres-Letalität liegt bei 25 %. (2)

Möglicherweise kann eine DIP nach Lungentransplanation wiederauftreten.

Fallbericht

Es wurde nach Stellen der Verdachtsdiagnose einer DIP eine systemische Steroidtherapie begonnen. Hierunter konnte eine Besserung der klinsichen Beschwerden und der funktionellen Einschränkung erreicht werden. Eine Sauerstofflangzeittherapie wurde eingeleitet.

Im weiteren Verlauf kam es wiederholt zu Rezidiven mit erneut schwerer funktioneller Einschränkung. Es konnte jeweils mit systemischer Steroidtherapie ein erneutes Ansprechen induziert werden. Nach fünfjährigem Verlauf und dem sibeten Rezidiv wurde die immunsuppressive Therapie um Azathioprin ergänzt.

Die Lungenfunktion und das radiologische Bild waren auch nach langjährigem Verlauf noch ohne wesentliche progrediente Verschlechterung.

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(26) Paul K, et al. Increasing dose of methylprednisolone pulse therapy treats desquamative interstitial pneumonia in a child. Eur. Respir. J., 1999; 14: 1429 - 1432. Abstract PDF

(27) Vedal S, et al. Desquamative interstitial pneumonia. Computed tomographic findings before and after treatment with corticosteroids. Chest, 1988; 93: 215 - 217. Abstract

(28) Verleden GM, et al. Possible recurrence of desquamative interstitial pneumonitis in a single lung transplant recipient. Eur. Respir. J., 1998; 11: 971 - 974. Abstract PDF

(29) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias . Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 277-304. Free Full Text PDF

Dr. Holger Klee, 12 / 2007

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Liquid-Aspiration bei einem Feuerschlucker

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Ein 25-jähriger Mann trat regelmäßig als Feuerschlucker bei Kindergeburtstagen auf. Akzidentiell kam es wähend einer Vorführung zur Aspiration einer mittleren Menge „Terpentin“.

Der Patient stellte sich wegen leichten Allgemeinsymptomen vor. Es bestand kein Husten, keine Dyspnoe, kein Fieber. Laborwerte und Blutgasanalyse bei Aufnahme waren unauffällig.

Rö-Thorax p.a.: Mittellappen-Infiltrat Rö-Thorax lateral: Mittellappen-Infiltrat

Radiologisch stellt sich ein Infiltrat im Mittellappen dar.

Ätiologie

Professionelle und semi-professionelle Feuerschlucker verwenden als leichtflüchtige und leicht entzündliche Flüssigkeit Pyrofluid^â(1). Dabei handelt es sich um ein halogenisiertes Kohlenwasserstoffgemisch. Die genaue Zusammensetzung wird als Betriebsgeheimnis gewahrt.

Markoskopische Pathologie: Lipid-Pneumonie Histologie: exogene Lipid-Pneumonie

Klinik

Die Klinik kann sehr unterschiedlich sein. Meist besteht neben leichten Allgemeinsymptomen zur geringe Zeichen einer tiefen Atemwegsaffektion. Im weiteren Verlauf können jedoch auch eine deutliche Entzündungsreaktion auftreten. (1) Der Krankheitsverlauf kann jedoch auch protrahiert von einer Entzündungsreaktion kompliziert werden. (2,3) Dennoch ist in der Regel auch bei ausgedehnten Befunden mit einer restitutio ad integrum zu rechnen. (4)

Röntgenbefunde

Akzidentielle Aspirationen erfolgen typischerweise in Mittellappen oder in die Unterlappen. Hier finden sich initial homogene infiltrative Verschattungen, im HR-CT mit Milchglas-Verschattungen. (5,6,7) Bei komplizierten Verlauf kann es zur Ausbildung von Pneumatozelen kommen. (6,7)

Laborbefunde

Laborparameter können initial vollständig unauffällig sein. Später kann es zu einer Erhöhung von Entzündungsparametern kommen, die als Ausdruck der entzündlichen Reaktion auf Pyrofluid^â sein können und nicht immer einer bakteriellen Superinfektion entsprechen müssen. (1,2)

In der broncho-alveolären Lavage imponieren aktivierte Makrophagen mit Lipoid-Inklusionen, sowie eine Neutrophilie und Lymphozytose. (5,9)

BAL bei Liquid-Aspiration (9)

Macrophagen

40 %

Neutrophile Granulozyten

33 %

Lymphozyten

21 %

Fallbericht

Im weiteren Verlauf trat eine Temperaturerhöhung bis 38.5°C und ein CRP-Anstieg bis 5.7 mg/dl auf. Unter dem Verdacht einer bakteriellen Superinfektion wurde eine antibiostische Therapie mit Moxifloxacin über 7 Tage durchgeführt. Hierunter waren die Beschwerden rückläufig.

Bei zwei Kontrolluntersuchungen nach einem und vier Monaten war der radiologische Befund vollständig rückläufig. Die Lungenfunktion war altersentsprechend normal.

Lungenfunktion

VC

7.4 l

122 % des Solls

FEV-1

5.8 l

121 % des Solls

FEV1/VC

79 %

ITGV

4.6 l

131 % des Solls

R(tot)

0.08

pO2

87 mm Hg

ohne O2

pCO2

44 mm Hg

Eine weitere Nachsorge war nicht mehr notwendig. Das Hobby Feuerschlucken wurde aufgegeben.

Literatur

(1) B Junge, et al. Fire eaters risk: lipoid pneumonia following aspiration of a liquid hydrocarbon mixture. Pneumologie, Sep 2002; 56: 547-9. Abstract | Full text

(2) O Karacan, I Yilmaz, and FO Eyuboglu. Fire-eaters pneumonia after aspiration of liquid paraffin. Turk J Pediatr, Jan 2006; 48: 85-8. Abstract

(3) Ewert R, et al [Aspiration of petroleum by a "fire-eater"] Pneumologie, Jun 1995; 49: 388-90. Abstract

(4) Gentina T, et al. Fire-eaters lung: seventeen cases and a review of the literature.
Medicine (Baltimore), Sep 2001; 80: 291-7. Index | Full text

(5) Kin KI, et al. Imaging of occupational lung disease. RadioGraphics, Nov 2001; 21: 1371-91. Abstract | Full text

(6) Franquet T, et al. Fire eaters pneumonia: radiographic and CT findings. J Comput Assist Tomogr, May 2000; 24: 448-50. Abstract

(7) Bankier AA, et al. Pyrofluid inhalation in "fire-eaters": sequential findings on CT.
J Thorac Imaging, Oct 1999; 14: 303-6. Abstract

(9) Burkhardt O, et al. Electron microscopic findings in BAL of a fire-eater after petroleum aspiration. Chest, Jul 2003; 124: 398-400. Abstract | Full text

Dr. Holger Klee, 7 / 2007

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Akute Sarkoidose mit Löfgren-Syndrom und cutaner Sarkoidose im Tatoo

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Acute Sarcoidosis with Löfgren-syndrome and skin involvement in a tatoo

Sacroidosis is a fairly common disease of unknown etiology. On histological examination non-caeseous granulomas can be seen. Principially sarcoidosis can affect the whole body. But typical manifestations are found in bihilar or mediastinal lymph nodes, lung, liver, skin and (typically seen in African Americans) the heart.

An acute variant of sarkoidosis, called Löfgren-syndrome, is characterizised by bihilar lymphadenopathy, arthritis of the feet, and Erythema nodosum, which is not a manifestation of the granolomatous disease but a unspecific vascular sign.

In this case report a young woman is presented with bihilar lymphadenopathy, fever, arthritis, erythema nodosum and a skin envolvement in a tatoo. When thinking of sarcoidosis as a differential diagnosis, one should look for scars and tatoos (black tatoos predominate). This can be an easy site for histological proof.

Arthritis is often responsive to NSAR. Systemic corticoid therapy is only initiated, if there is a functional impairment of a vital or critical organ (lung, heart, eyes, CNS).

Eine 27-jährige Frau beklagte eine akute Erkrankung mit beidseitigen Gelenkbeschwerden. Insbesondere Sprunggelenke und Kniegelenke waren gerötet, überwärmt und bewegungsschmerzhaft. Die Belastbarkeit war wegen Dyspnoe merklich eingeschränkt. An beiden Unterschenkeln und Unterarmen fanden sich streckseitig schmerzhafte rötliche Hautveränderungen. Im Bereicht eines Tatoos waren drei nicht druckschmerzhafte Knötchen entstanden.

Sarkoidose im Tatoo: nicht schmerzhafte Knötchen Erythema nodosum: schmerzhafte rötlich-liquide Knoten streckseitig

Aus den klinischen Beschwerden war mit hoher Sicherheit die Diagnose eines Löfgren-Syndroms zu stellen. Es war eine Diagnosesicherung und eine Beurteilung der Differentialtherapie erforderlich.

Radiologische Befunde

Radiologisch stellt sich eine beidseitige hiläre und mediastinale Lymphadenopathie dar. Im HR-CT ist eine pulmonale Beteiligung nicht sicher zu sehen.

Rö-Thorax: bi-hiläre Lymphadenopathie HR- CT: mediastinale und bi-hiläre Lymphadenopathie,

keine sichere pulmonale Beteiligung

Labor

Im Labor waren Entzündungswerte erhöht, insbesondere die BSG. ACE lag im Normbereich. Hinweise auf eine Leberbeteiligung fanden sich nicht.

Labor

(Norm)

BSG

64 / 82

20 / 30

Leuko

6.5

3.5-9.8

Hb

14.2

12.0-16.0

Thr

241

140-360

Ca

2.2

2.15-2.55

Krea

0.7

0.3-0.9

GOT

11

0-35

GPT

15

0-35

GGT

22

0-40

CRP

8.4

0.0-1.0

ACE

30

8-52

Lungenfunktion

Die Lungenfunktion ist unauffällig, kein Hinweis auf Restriktion, Obstruktion, Diffusionsstörung oder Atemmuskelfunktionsstörung.

Lungenfunktion

VC

4.1 l

92 % des Solls

FEV-1

3.2 l

79 % der VC

R(tot)

0.14

TLCO/VA

99 % des Solls

Pimax.

11.2

102 % des Solls

pO2

102 mm Hg

pCO2

34 mmHg

Auch in der Spiroergometrie ist eine altersentsprechend durchschnittliche Leistungsfähigkeit zu sehen. Dennoch kann natürlich eine individuelle Einschränkung bestehen, wenn zuvor ein sehr guter Trainingszustand vorlag.

Spiroergometrie

VO2max.

2052

91 % des Solls

VO2/kg

21.6

AT

1769

86 % der VO2m

AaDO2max.

23

AaDO2@AT

22

Sonographie

Sonographisch erschien die Milz homogen, grenzwertig groß mit 11 x 5.6 cm.

Diagnosesicherung

Zur Diagnosesicherung wurde eine Bronchoskopie mit BAL durchgeführt und eine Stanz-PE der Hautveränderung im Bereich des Tatoos entnommen. Auf eine periphere Lungen-PE und eine transtracheale Aspirationszytologie wurde dem Wunsch der Patientin entsprechend verzichtet. Es war ohnehin mit einer hohen diagnostischen Aussagekraft der Haut-PE zu rechnen.

Histologie Narben-Sarkoidose Histologie Narben-Sarkoidose

BAL Lymphozytose

Broncho-alveoläre Lavage

(Norm)

Alevolarmakroph.

88 %

86 – 98 %

Lymphozyten

10 %

0 – 10 %

Neutrophile

2 %

0 – 3 %

Eosinophile

0 %

0 – 1 %

CD4 / CD8

Löfgren-Syndrom

Das Löfgren-Syndrom bezeichnet eine akute Form der Sarkoidose mit Fieber, BSG-Erhöhung, Erythema nodosum und Polyarthritis (20-40%), meist der oberen Sprunggelenke (1,2,3).

Löfgren-Syndrom (1,2)

Erythema nodosum und

bihiläre Lymphadenopathie

100 %

Fieber

92 %

Gelenkbeschwerden

89 %

Lungenbeteiligung

37 %

Hautbeteiligung

5 %

Uveitis

6 %

Parotitis

5 %

Sonstiges

8 %

Restitutio ad integrum

90 %

Betroffen sind meist junge Frauen (2,4). Zigarettenrauchen ist mit einer niedrigeren Inzidenz der Sarkoidose verbunden (5,6). Die Diagnose eines Löfgren-Syndromes stellt sich meist schon aufgrund der typischen Klinik und des Röntgenbefundes (1,2,3,7). Eine akute bilaterale Sprunggelenksarthritis bei jungen Menschen ist mit einer Sensitivität von 93 % und Spezifität von 99 % ein Löfgren-Syndrom (2).

Eine weitergehende Diagnostik mittels Transtrachealer Lymphknoten-Zytologie (8,9,10) oder BAL (11,12,13) ist selten erforderlich.

Aufgrund der guten Prognose wird in der Regel eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika ausreichen. Eine systemisch Steroidtherapie (14,15) oder alternativen Immunsuppressiva (16,17) ist meist nicht erforderlich. Ein Progress der Erkrankung und Entwicklung einer Fibrose mit entsprechenden funktionellen und therapeutischen Konsequenzen ist nicht zu erwarten (18,19).

Cutane Manifestation der Sarkoidose

Neben dem typischen Löfgren-Syndrom waren bei dieser Patientin zwei unterschiedliche Manifestationen der Sarkoidose zu beobachten – Erythema nodosum und Narben-Sarkoidose im Bereich einer Tätowierung. Das klinische Spektrum der cutanen Sarkoidose ist manigfaltig. Die Häufigkeit der Hautbeteiligung wird in Studien meist um 20 - 30 % angegeben. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen (20).

Hautbeteiligung bei Sarkoidose (20)

Hautläsion

Häufigkeit

Alter

Erythema nodosum

10 %

32

Lupus pernio

4 %

45

Plaques

6 %

38

Maculopapulöse Erupt.

7 %

32

Narben

1 %

40

Erythema nodosum

Das Eryhthma nodusum (EN) bevorzugt die Streckseiten der Extremitäten. Es handelt sich um eine zunächst hell rote rund-ovale leicht erhabene Läsion, die sehr schmerzhaft ist. Das EN geht meist mit einer Allgemeinsymptomatik, wie Abgeschlagenheit und Fieber einher. Es ist eine unspezifische Läsion, die auch bei anderen immunologischen Erkrankungen auftritt (20,21).

Erythema nodosum

Lupus pernio

Der Lupus pernio ist eine erhabene, noduläre granulomatöse Läsion, die zu einer Haut-Destruktion führt.

Lupus pernio

Plaques

Sarkoidose-Plaques sind leicht erhabene, dunkel-violette Läsionen, die im Gegensatz zum EN nicht schmerzhaft sind.

plaque-förmige Sarkoidose plaque-förmige Sarkoidose

Maculopapulöse Eruptionen

Diese Hautläsionen sind können dissiminiert in unterschiedlicher Lokalisation auftreten und sind nur leicht erhaben und nicht schmerzhaft. Sie können auch der Diagnosestellung der Sarkoidose längere Zeit vorausgehen.

makulopapulöse Sarkoidose makulopapulöse Sarkoidose

Narben-Sarkoidose

Narben können eine Prädilektionsstelle für eine Hautbeteiligung sein. Daher ist es ratsam bei dem Verdacht einer Sarkoidose systematisch Nabren abzusuchen, um möglicherweise auf einfache Art eine histologisch Sicherung zu erreichen.

Eine Sarkoidose innerhalb eines Tatoos ist ähnlich wie eine Narbensarkoidose zu werten. Tätowierungen sind Prädilektionsstellen für die Entwicklung einer Narben-Sarkoidose. Es sollten fast ausschließlich schwarzgefärbte Tatoos betroffen sein (22).

Narben-Sarkoidose Narben-Sarkoidose

Organbeteiligung bei cutaner Sarkdoidosen

Eine Hautbeteiligung bei Sarkoidose ist häufig mit einer extrapulmonalen Organmaifestation verknüpft. Die angegebenen Zahlen sind bei der recht geringen Fallzahl nur als Anhalts zu werten.

Organbeteiligung bei cutaner Sarkoidose (n = 41)

Hautläsion

Lungen

Augen

LK

Milz

Knochen

Erythema nodosum

100 %

-

29 %

7 %

-

Lupus pernio

83 %

50 %

33 %

17 %

-

Plaques

78 %

33 %

11 %

-

11 %

Maculopapulöse Eruptionen

90 %

40 %

50 %

10 %

10 %

Narben

100 %

-

-

-

-

Bezüglich der Prognose der radiologisch darstellbaren pulmonalen Veränderungen ist das Erythema nodosum mit einer besseren Prognose für eine Restitutio ad integrum verbunden (79%) als Plaques oder Maculopapulöse Eruptionen (30%).

Therapie

Von einer systemischen Steroidtherapie wurde zunächst abgesehen. Unter nicht-steroidalen Antirheumatika waren die Beschwerden bereits gut rückläufig. Die Prognose ist als sehr günstig anzusehen. Eine Resitutio ad integrum ist zu erwarten.

Literatur

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(4) Gribbin J, et al. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK. Thorax, Nov 2006; 61: 980 - 985. Abstract

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(6) Valeyre D, et al. Smoking and pulmonary sarcoidosis: effect of cigarette smoking on prevalence, clinical manifestations, alveolitis, and evolution of the disease. Thorax, Jul 1988; 43: 516 - 524. Abstract

(7) DeRemee RA. The roentgenographic staging of sarcoidosis. Historic and contemporary perspectives. Chest, Jan 1983; 83: 128 - 133. Free Full Text

(8) Cetinkaya E, et al. Diagnostic Value of Transbronchial Needle Aspiration by Wang 22-Gauge Cytology Needle in Intrathoracic Lymphadenopathy. Chest, Feb 2004; 125: 527 - 531. Free Full Text

(9) Trisolini R, et al. The Value of Flexible Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Stage I Sarcoidosis. Chest, Dec 2003; 124: 2126 - 2130. Abstract

(10) Wildi SM, et al. Is endosonography guided fine needle aspiration (EUS-FNA) for sarcoidosis as good as we think? Thorax, Sep 2004; 59: 794 - 799. Abstract

(11) Drent M, et al. Bronchoalveolar lavage fluid profiles in sarcoidosis, tuberculosis, and non-Hodgkins and Hodgkins disease. An evaluation of differences. Chest, Feb 1994; 105: 514 - 519. Abstract

(12) Greco S, et al. Predictive value of BAL cellular analysis in differentiating pulmonary tuberculosis and sarcoidosis. Eur. Respir. J., August 1, 2005; 26(2): 360 - 362. Free Full Text

(13) Drent M, et al. Relationship between presentation of sarcoidosis and T lymphocyte profile. A study in bronchoalveolar lavage fluid. Chest, Sep 1993; 104: 795 - 800. Abstract

(14) Pietinalho A, et al. Oral Prednisolone Followed by Inhaled Budesonide in Newly Diagnosed Pulmonary Sarcoidosis: A Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Study. Chest, Aug 1999; 116: 424 - 431. Free Full Text

(15) Gibson GJ, et al. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax, Mar 1996; 51: 238 - 247. Abstract

(16) Baughman RP and Lower EE. A clinical approach to the use of methotrexate for sarcoidosis. Thorax, Aug 1999; 54: 742 - 746. Abstract

(17) WYSER CP, et al. Treatment of Progressive Pulmonary Sarcoidosis with Cyclosporin A . A Randomized Controlled Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., November 1, 1997; 156(5): 1371 - 1376. Abstract

(18) Shorr AF, et al. Predicting Mortality in Patients With Sarcoidosis Awaiting Lung Transplantation. Chest, Sep 2003; 124: 922 - 928. Abstract

(19) Walker S, et al. Medium term results of lung transplantation for end stage pulmonary sarcoidosis. Thorax, Apr 1998; 53: 281 - 284. Abstract

(20) Sharma OP. Cutaneous Sarcoidosis: Clinical Features and Management. Chest, Apr 1972; 61: 320 - 325. Free Full Text

(21) MAURICE GL and TUHY JE. Erythema Nodosum and Hilar Lymphadenopathy. Chest, Mar 1954; 25: 328 - 333. PDF

(22) McGavin CR, et al. Sarcoidosis in a gecko. The Lancet 2005; 365: 1876. Full Text

Dr. Holger Klee, 10 / 07

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General Sherman's March to the Sea

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Ein 45-jähriger Mann berichtet über hartnäckigen Reizhusten, kein Auswurf, keine Dyspnoe, keine Allgemeinverschlechterung, keine Gewichtsabnahme. Der körperliche Befund ist unauffällig. Die Lungenfunktion ist normal.

Radiologisch stellen sich bds. hiläre und mediastinale Lymphknotenvergrößerungen dar. Es finden sich narbige Konsolidierungen, welche vom Mediastinum aus bis zur Pleura reichen und keine anatomischen Strukturen respektieren.

Dieses radiologische Bild wird „General Shearman’s March to the Sea“ genannt und ist typisch für eine Sarkoidose.

General Sherman kämpfte im Amerikanischen Bürgerkrieg auf Seiten der Nordstaaten.

Nach Eroberung von Atlanta zogen die Truppen der Nordstaaten marodierend durch Georgia bis an die Hafenstadt Savannah. Dabei zogen sie eine Spur der Verwüstung durch das wirtschaftliche Herz der Südstaaten. Brücken wurden zerstört, Telegrafenmasten gekappt und auf fast 500 Meilen Eisenbahnschienen demontiert, Baumwoll-verarbeitende Betriebe wurden abgebrannt.

Zwar waren bis dahin Plünderungen durch Heeresteile zur Selbstversorgung bekannt. Eine gezielte Destruktion im Hinterland des Gegners als Teil der Kriegsführung jedoch war neu. Der direkte wirtschaftliche war erheblich und wird auf (damals) $ 100 Millionen geschätzt. Unter anderem wurden 5.000 Pferde, 4.000 Maulesel, 13.000 Rinder, 9.5 Millionen Pfund Korn und 10.5 Millionen Pfund Tierfutter beschlagnahmt oder zerstört. Größer noch als der direkte wirtschaftliche Schaden war der indirekte. Durch Zerstörung der Infrastruktur waren nicht nur militärische Nachschubwegen sondern auch wirtschaftliche Transportwege zerstört. Nachdem die Baumwollverarbeitung zerstört und der wichtigste Seehafen verloren war, brach die wirtschaftliche Leistung der Südstaaten zusammen. Nach weiteren vier Monaten und einem desaströsen Feldzug durch die Carolinas kapitulierten die Südstaaten.

Eine ähnliche Schneise der Verwüstung ohne Rücksicht auf anatomische Strukturen verursacht die Sarkoidose auf dem Weg vom Mediastinum zur Pleura.

„If you see something which looks like General Shermans’s March to the Sea, think sacroid.“(1)

Literatur

(1) Gurney JW, Dobry CA: Partical Approcha to HRCT.

Dr. Holger Klee, 7 / 1012

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Bronchiolotis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP – feinnodulärer Typ

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Ein 41-jähriger Mann beklagte seit 3 Tagen Fieber bis 38.0°C, unproduktiven Husten und Dyspnoe. Keine Vorerkrankungen. Vom Hausarzt und einer vorbehandelnden Klinik waren unter der Differentialdiagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie eine Antibiose mit Clarithromycin und Ceftriaxon gegeben worden ohne Effekt auf die Erkrankung.

Rö-Thorax: Oberfeld-betonte feinnoduläre Zeichnugnsvermehrung Thorax-CT: feinnoduläre Zeichnungvermehrung

Radiologisch fand sich eine diffuse, oberfeld-betonte feinnoduläre Zeichnungsvermehrung.

Labor

Im Labor fand sich eine Transaminasenerhöhung. CRP war deutlich erhöht, Procalcitonin aber normal.

Labor (Norm)

Leuko

3.5 – 9.8

7.6

Hb

12.0 – 16.0

13.9

Thr

140 - 360

350

CRP

0.0 – 1.0

9.1

PCT

< 0.5

0.1

BSG

20 / 40

70 / 83

LDH

0 – 250

213

Bili

0 – 1.1

0.74

GOT

0 – 35

244

GPT

0 – 35

291

GGT

0 – 40

291

AP

35 – 105

221

Lungenfunktion

Lungenfunktionell stellt sich eine leichte Restriktion und mittelgradige Obstruktion dar. In der Blutgasanalyse fand sich eine altersentsprechend mäßige Hypoxämie.

Lungenfunktion

VC

4.5 l

79 % des Solls

FEV-1

2.7 l

60 % der VC

ITGV

6.5 l

85 % des Solls

R(tot)

0.21

TLCO/VA

92 % des Solls

pO2

65 mm Hg

pCO2

37 mmHg

Differentialdiagnostik

Es wurde eine ausgedehnte infektiologische Diferentialdiagnostik begonnen, die zu keinen richtungsweisenden Ergebnissen führte.

Infektiologische Differentialdiagnostik

Chlamydien-AK

negativ

Legionellen-AK

negativ

Mycoplasen KBR

negativ

RSV-AK

negativ

Hepatits A-B-C

negativ

Säurefeste Stäbchen (BAL)

negativ

Säurefeste Stäbchen PCR

negativ

Pneumocystic jiroveci (BAL)

negativ

BAL und Histologie

In der BAL stellte sich eine deutliche Lymphzytose und eine leichte Eosinophilie. Der CD4/CD8-Quotient war normal.

BAL (Norm)

Gesamtzellzahl

4 –10 Mill.

4 Mill.

Lymphzyten

0 – 10 %

31 %

Neutrophile

0 – 3 %

3 %

Eosinophile

0 – 1 %

14 %

CD4/CD8-Quotient

2

Eine periphere Lungen-PE zeigte ödematöse und entzündlich infiltrierte Alveolarspeten und intraalveoläre Proliferate aus fibroblastären Zellen. Keine Fibrose und kein Nachweis von säurefesten Stäbchen oder von Granulomen. Zusammenfassend war die Histologie vereinbar mit einer BOOP-Reaktion.

Definition und Ätiologie

Die Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie (BOOP) ist eine klinisch, radilogisch und histologisch charakterisierte interstitielle Lungenerkrankung. Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird der Ausdruck Cryptogen organisierende Pneumonie COP bevorzugt, was dem regelmäßig anzutreffenden histologischen Merkmal entspricht. (1,2,35,36)

Man nimmt eine immunologische Reaktion auf eine Vielzahl unterschiedlicher Noxen an. Oft ist die Ätiologie nicht zu klären, so dass von einer idiopathischen BOOP gesprochen werden muß. (41)

Einteilung der BOOP nach Ätiologie (3)

Idiopathische BOOP

Rapid progressive BOOP (4)

Fokal noduläre BOOP

Post-Infektiös

            Chlamydien, Coxiellen, Legionellen             Mycoplasmen, Nocardien, Pseudomonas

            Serratia, Staphylokokken, Streptokokken

            Herpes simplex, HIV, Influenza, Parainfl.

            Plasmodium vivax (5)

            Cryptococcus, Penicillum, PCP

Medikamente (Auswahl) (6)

            Amphotericin B, Cephalosporine

            Minocilin, Nirofurantoin (7,8)

            Sulfamethoypyridazin, Sulfasalazin

            Bleomycin, Gold, Amiodaron

            Phenytoin, Carbamazepin, Ticlopidin

Rheumatologische Erkrankungen

            Lupus erythematosus (9)

            Rheumatoide Arthritis

            Sjögren-Syndrom, Sweet Syndrom

            Sklerodermie, Bechterew, Behcet

            Polymyalgie, Polymyositis

           Dermatomyositis, Panarteritis nod. (10)

Immunologische Erkrankungen

            CVIDS, Kryoglobulinämie

Transplantation (11)

Bestrahlung (29)

Umwelttoxine

            Stoff-Farben, Rauch-Exposition

Verschiedene

            Colitis ulcerosa / M. Crohn

            Lymphom, Carciom, MDS

            Thyreoiditis, Leberzirrhose, PCB, ACVB

Epidemiologie

Die BOOP wurde als Krankheitsendität erstmal 1985 beschrieben. (1) Seitdem ist die Diagnose weltweit zunehmend häufig gestellt worden. Valide epidemiologische Daten zur Inzidenz oder Prävalenz liegen nicht vor. (32) Kein Geschlecht ist bevorzugt betroffen. Nichtraucher sind unter den Patienten häufiger im Verhältnis 2:1. Das durchschnittliche Alter bei Diagnosestellung beträgt 55 Jahre. (12,2)

Klinik

Klinisch imponiert meist ein unspezifisches respiratorisches Syndrom mit Fieber, unproduktivem Husten, Dyspnoe und Gewichtsverlust. Hämoptysen (28), Thoraxschmerzen, Arthralgien und Nachtschweiß sind selten. (13,31) In der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle entwickelt sich das Krankheitsbild über mehrere Wochen, evtl. im Anschluß an einen tiefen Atemwegsinfekt. Eine Vorgeschichte mit mehrfachen, erfolglosen Therapieversuchen mit unterschiedlichen Antibiotika ist typisch. (39)

Sehr selten ist ein hoch akutes, lebensbedrohliches Krankheitsbild, das klinisch von einem ARDS nur schwer zu unterscheiden ist. (13,4)

Klinik und Befunde der BOOP (14)

Husten

76 %

Fieber

53 %

Dyspnoe

47 %

Sputum

9 %

Rasselgeräusche

79 %

Trommelschlegelfinger

3 %

CRP-Erhöhung

79 %

Lymphozytose

38 %

Radiologische Befunde

Radiologisch imponieren überwiegend fleckige Infiltrate, die eher in den Unterfeldern zu finden sind. Seltener treten subpleurale Konsolidierungen auf. Die Infiltrate können im Verlauf wechseln und auch in der Gegenseite auftreten. Feinnoduläre oder retikuläre Infiltrate - wie in dem beschreibenen Fall - sind selten.

Radilogische Befunde der BOOP (14)

Fleckige Infiltrate

68 %

Retikuläre Infiltrate

6 %

Lineare Verschattungen

15 %

Verteilung

Oberfelder

24 %

Mittelfelder

26 %

Unterfelder

65%

Den häufigeren radiologischen Befund von bilateralen dreiecksförmigen Konsolidierungen beschreibt der untenstehende Case Report.

Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - infiltrativer Typ

Nach Corier (1989) werden drei Gruppen von radiologischen Befunden beschrieben, die sich auch im klinischen Verlauf unterscheiden. (15,38)

Radilogische Gruppierung der BOOP (15)

Multiple alveoläre Infiltrate

gutes Ansprechen auf Steroide, Rezidivneigung

Singuläres alveoläres Infiltrat oder Herdbefund

durch Resektion heilbar (30)

Interstitielle Infiltrate

meist deutliche Dyspnoe,
evtl. schlechte Prognose

Rö-Thorax: bds. alveoläre Infiltrate (2)

Im Thorax-CT stellen sich sich subpleurale oder peribronchiale Infiltrate dar. In dichteren Infiltraten finden sich Aero-Bronchogramme, in weniger dichten Infiltraten kommen Gefäße zur Darstellung. (16,34) Kleine peri-bronchovasculäre Noduli (10 – 50 %) und Milchglas-Verschattungen (60 – 100 %) können vorkommen. (2) Multiple kleine Noduli bestimmen in 30 % der Patienten das radiologische Bild. Noduläre Veränderungen sind bei immunkomprimierten Patienten häufiger. (17) Pleuraergüsse sind selten. In einer kleinen Gruppe von Patienten (15 %) können auch größere Knoten oder Konsolidierugen beobachtet werden. (2,16,40)

CT-Befunde der BOOP (18)

Milchglas-Verschattungen 90 – 100 %

fleckige Konsolidierungen 83 – 91 %

bilateral und peripher betont, evtl. dorsal

dreiecksförmig

peribronchiale Infiltrate in Richtung Pleura

subpleurale Verdichtung ohne anatom. Regel

selten retikuläre oder größere fokale Läsionen

Thorax-CT: peripheres dreiecksförmiges Infiltrat mit Aerobronchogramm (2)

Thorax-CT: periphere dreiecksförmige Infiltrate und Konsolidierungen mit Aerobronchogrammen (38)

Thorax-CT: peribronchovaskuläres Milchglas und subpleurale Konsoludierung (39)

Lungenfunktion

Lungenfunktionell kann eine leicht- bis mittelgradige Restriktion vorliegen (15,12). Eine Obstruktion steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer etwaigen Nikotinanamnese. (15) Der CO-Transfer-faktor ist meist mäßig erniedrigt. (2) Eine milde bis selten auch schwere belastungsinduzierbare Hypoxämie ist Folge eines Rechts-Links-Shunts. (15,13,12)

Diagnostische Sicherung

Die Diagnosestellung erfolgt in der Zusammenschau aus anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunden. Sie wird unterstützt durch Befunde der Histologie und broncho-alvolären Lavage. Eine bronchoskopisch gewonnen periphere PE kann häufig differentialdiagnostisch ausreichend sein, so dass häufig eine offene chirurgische PE nicht zwingend erforderlich wird. (19)

Histologie

Histologisch zeichnet sich die BOOP durch eine Oraganisationspfröpfe aus myxoidem, fibroblastenreichem Bindegewebe in den Alveolen (organisierende Pneumonie) und Bindegewebsproliferationen in den Bronchiolen (Bronchiolitis obliterans) aus. Dabei kann die zweite Komponente fehlen. (18,20,21)

Typ. histologische Befunde bei BOOP (2)

intraluminale organisierende Fibrose

Fleckige Verteilung

Lungenarchitektur erhalten

zeitlich homogen

milde chronische interstitielle Entzündung

Keine Fibrose, Granulome, Neurophile, Abszesse, Nekrosen, hyaline Membranen, Eosinophile, Vaskulitis

Histologie: Bronchiolitis obliterans: Bindegewebe-Pfröpfe in den Bronchiolen. Lungenarchitektur weitgehend erhalten. (2)

Histologie: Organisierende Pneumonie: Polypöse Pfröpfe von organisierdnem Bindegewebe innerhal´b des Bronchus alveolaris und dessen Umgebung. (2)

Histologie: BO und COP (3) Histologie: BO und COP (33)

Histologie: frühes Stadium (39) Histologie: spätes Stadium (39)

Eine BOOP-Reaktion ist keine spezifische histologische zu charakterisierende Endität. Sie kommt bei einer Reihe von immunologische Reaktionen vor. Die histologische Differentialdiagnose zur BOOP ist breit. (22)

Broncho-alveoläre Lavage BAL

In der BAL ist eine mäßige Lymphozytose mit erniedrigtem CD4/CD8-Quotient zu erwarten. (2,23) Eine leichte Eosinophilie in der BAL ist bei BOOP häufig anzutreffen. Eine ausgeprägte Eosinophilie (> 20 %) sollte an die Differentialdiagnose einer Chronisch Eosinophilen Pneumonie denken lassen. (12,24) Eine Lymphozytose > 20 % spricht gegen eine idiopathische pulmonale Fibrose (IPF / UIP), Leu-7+-Lymphozyten > 15 % sind bei einer Exogen Allergischen Alveolitis zu erwarten. (24,37)

BAL bei BOOP (24)

Lymphozytose           > 15 %

100 %

Neutrophilie               > 3 %

57 %

Eosinophilie              > 1 %

86 %

Plasmazellen

50 %

Schaum-Makrophagen > 20 %

34 %

CD4/CD8-Quatient < 1.0

93 %

Leu-7-Lymphozyten < 15 %

100 %

HLA-DR+-Lympho   > 5 %

57 %

BAL in der Differentialdiagnose von ILD (37)

Therapie

Empfohlen wird eine systemische Steroidtherapie, beginnend mit 40 mg pro Tag und Reduktion alle 4 Wochen um 10 mg. Eine Erhaltungsdosis von 10 mg für insgesamt 12 Monate wird vorgeschlagen. (12)

Die Wertigkeit von Clarithromycin als Therapiealternative ist zurzeit noch nicht abschließend beurteilbar. (33)

Verlauf und Prognose

Unter einer systemischen Steroidthearpie kann mit einer raschen klinischen Besserung gerechnet werden. Die radiologischen Veränderungen verschwinden im Durchschnitt nach 10 Wochen vollständig. (12)

In einem Drittel bis der Häfte der Patienten tritt ein Relaps auf, oft auch wiederholt. (25) Rezidiverkrankungen sprechen ebenso gut und mit gleich guter Prognose auf eine erneute Steroidtherapie an. Risikofaktoren für einen Relpas sind verzögerter Therapiebeginn, eine leichte Cholestase, eine schwere initiale Hypoxämie und möglicherweise auch eine Hypalbuminämie. (27)

Häufigkeit der Rezidive (26) BAL und Lungenfunktion als Prognoseparameter für ein Rezidiv (26)

Wegen möglicher Nebenwirkungen einer längerfristigen systemischen Steroidtherapie wird dennoch empfohlen, die Steroiddosis möglichst dem Standard-Regime rasch zu reduzieren. (26,27)

Die Prognose quo ad vitam ist in aller Regel gut. In einer japanischen Studie wurde eine Letalität von 3 % (2/34) gefunden. (14) Nur sehr selten tritt ein fulminanter, lebensbedrohlicher Verlauf auf, der dann klinisch von einem ARDS anderer Genese nicht zu unterscheiden ist. (4)

Fallbericht

Es wurde eine systemische Steroidtherapie beginnend mit 40 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag begonnen. Eine klinische Besserung war nach einer Woche zu sehen. Die radiologischen und lungenfunktionellen Veränderungen waren nach zwei Wochen rückläufig. Nach stufenweiser Reduktion wurde eine systemische Steroidtherapie mit 10 mg Prednisolon-Äquivalent über insgesamt 12 Monate fortgeführt. Während einer dreijährigen Nachbeobachtung ist kein Rezidiv aufgetreten.

Literatur

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(41) Cordier, J-F. Cryptogenic organising pneumonia. Eur. Respir. J., Aug 2006; 28: 422 - 446. Abstract

Dr. Holger Klee, 1 / 2008

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Bronchiolotis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP – infiltrativer Typ

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Ein 60-jähriger Mann berichtete seit drei Monaten anhaltenden unproduktiven Reizhusten, subfebrile Temperaturerhöhung und allgemeine Abgeschlagenheit. Unter dem Verdacht einer Pneumonie waren drei verschiedene Antbiotika gegeben worden. Sieben Jahre zuvor war wegen einem Oesophaguscarcinom eine Resektion und Coloninterposition durchgeführt worden. Bislang kein Rezidivhinweis.

Rö-Thorax: fleckige Infiltration in den Unterlappen rechts betont Thorax-CT: periphere dreiecksförmige Konsolidierung mit

Nebenbefundlich links präkordiales Coloninterponat Aerobronchogramm und diskreten Pleuraergüssen bds.

Differentialdiagnose

Die Anamnese mit fehlendem Ansprechen auf Antibiosen, die Klinik und fehlende laborchemische Entzündungsparameter sprechen gegen eine bakterielle Pneumonie. Eine Tuberkulose ist denkbar. Ein Tuberkulin-Hauttest war negativ und Sputen ohne mikroskopischen Nachweis von säurefesten Stäbchen.

Differentialdiagnostisch kommte gerade in Anbetracht des CT-radiologischen Befundes eine Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie BOOP oder eine chronische eosinophile Pneumonie CEP in Betracht.

Ich verweise auf die Differentialdiagnostik gegenüber einer Chronischen Eosinophilen Pneumonie (CEP) weiter oben.

Differentialdiagnose zwischen CEP und BOOP (1)

CEP

BOOP

Rö-Thorax

flaue Infiltrate peripher

dichtes dreiecksförmiges Infiltrat

Mittel-Oberfeld

Mittel-Unterfeld

selten Aerobronchgramm

häufigAerobronchogramm

HRCT

verdickte Septen 72 %

verdickte Septen 40 %

Noduli 5 %

Noduli 32 %

retikuläres Muster 9 %

retikuläres Muster 45%

Bronchialerweiterung 26 %

Bronchialerweiterung 58%

peribronchial 9 %

peribronchial 29 %

BAL

Eosinophilie>20 %

buntes Zellbild

Histologie

keine Fibrose

fibroblastenreich

Schaumzellen selten

Schaumzellen häufig

BO selten

BO häufig

Für eine BOOP spricht insbesondere das typisch dreiecks-förmige dichte Infiltrat mit Aerobronchogramm und die Betonung von Unter-Mittelfeldern.

Radilogische Befunde der BOOP (2)

Fleckige Infiltrate

68 %

Retikuläre Infiltrate

6 %

Lineare Verschattungen

15 %

Verteilung

Oberfelder

24 %

Mittelfelder

26 %

Unterfelder

65%

CT-Befunde der BOOP (3)

Milchglas-Verschattungen 90 – 100 %

fleckige Konsolidierungen 83 – 91 %

bilateral und peripher betont, evtl. dorsal

dreiecksförmig

peribronchiale Infiltrate in Richtung Pleura

subpleurale Verdichtung ohne anatom. Regel

selten retikuläre oder größere fokale Läsionen

Zur Beschreibung der BOOP verweise ich weiterhin auf den obenstehenden Case Report.

Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie BOOP / Cryptogen organisierende Pneumonie COP - feinnodulärer Typ

Verlauf

Dem Wunsch des Patienten entsprechend wurde auf eine weitere Diagnostik verzichtet und ein Therapieversuch mit einem systemischen Steroiden begonnen in einer Initialdosis von 40 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag. Nach vier Wochen war das Infiltrat vollständig rückläufig. Dies unterstützte die Arbeitsdiagnose einer BOOP.

Die Dosis wurde nach zwei Monaten stufenweise auf 10 mg Prednisolon-Äquivalent reduziert. Nach einer Therapiedauer von insgesamt 9 Monaten konnte die Medikation beendet werden. In einer 5-jährigen Nachbeobachtung ist kein Rezidiv aufgetreten.

Literatur

(1) ArakawaH, et al Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia Versus Chronic Eosinophilic Pneumonia - High-Resolution CT Findings in 81 Patients AJR 2001; 176:1053-1058. Free Full Text Abstract

(2) Izumi T, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clinical features and differential diagnosis. Chest, Sep 1992; 102: 715 - 719. PDF

(3) Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients. Chest 1989; 96: 999-1004. Abstract PDF

Dr. Holger Klee, 1 / 2008

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Sklerodermie (CREST-Syndrom) mit Lungenbeteiligung und pulmonaler Hypertonie

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Ein 73-jähriger Patient wurde seit ca. 15 Jahren wegen derben Hautveränderungen rheumatologisch betreut. Es wurde in einer spezialisierten rheumatologischen Abteilung die Diagnose einer Sklerodermie gestellt.

Wegen geringgradiger Belastungsdyspnoe wurde der Patient pneumologisch vorgestellt und eine pulmonale Beteiligung dokumentiert. Nach weiteren 5 Jahren sind klinische Beschwerden und radiologischer Befund unverändert.

Rö-Thorax: interstitielle Zeichungsvermehrung bds. basal, DDD-SM Thorax-CT: basal retikuläre Zeichnungsvermehrung, diskretes honey combing

Das radiologische Bild läßt sich formal als UIP-ähnlich beschreiben.

Weitere Amanese und Krankheitsverlauf

Therapieversuche mit sytemischen Steroiden, Methotrexat und Cyclophosphamid konnten den Krankheitsverlauf nicht erkennbar beeinflussen. Die Verträglichkeit der immunmodulatorischen Therapie war schlecht gewesen. Zuletzt wrude ein Therapie mit Hydrochloroquin eingeleitet.

Im Krankheitsverlauf traten derbe Hautindurationen auf mit ausgestanzten, areaktiv imponierenden Ulzera. Radiologisch stellen sich gelenknahe subkutane Verkalkungen dar.

Foto: derbe Hautinduration, gelenknahe Ulzera Rö: gelenknahe subkutane Verkalkungen

Nach langjährigem Raynaud-Syndrom traten akrale Nekrosen an den Fingerspitzen und an der Nasenspitze auf.

Foto: akrale Nekrosen

Wegen Schluckbeschwerden waren zweimalig Oesophagus-Bougierungen notwendig geworden. Im Thorax-CT stellt sich dennoch eine Erweiterung des Oesophgus dar.

Thorax-CT: erweiterer Oesophagus

Insbesondere die Finger imponieren derb, verdickt und kaum beweglich.

Foto: Sklerodaclylie

Im Bereich der Wangen sind Teleangiektasien zu sehen. Weiterhin stellt sich ein Tabaksbeutelmund und eine Vitiligo der Kopfhaut dar.

Foto: Teleangiektasien, Tabaksbeutelmund, Vitiligo

Diagnosestellung

Zusammenfassend ergab sich aus den oben angeführten Befunden das klinische Vollbild eines CREST-Syndromes.

CREST-Syndrom (5,8)

Calcinosis cutis

Raynaud-Syndrom

Esophagus-Motilitätsstörungen

Sklerodactylie

Teleangiektasien

Die Diagnose wurde durch das Antikörpermuster gestützt.

Antikörpermuster

ANA
mit gesprenkeltem Muster

1 : 5120

Scl-70-AK-Ratio

6.8

Dabei entsprechen ANA mit gesprenkeltem Floureszenzmuster Anti-Zentromer-Antikörpern, die für ein CREST-Syndrom typisch sind.

Lungenfunktion

In der Lungenfunktion zeigt sich eine mittelgradige Restriktion und leichte Diffusionsstörung.

Lungenfunktion

VC

2.3 l

60 % des Solls

FEV-1

1.9 l

82 % der VC

ITGV

2.6 l

85 % des Solls

R(tot)

0.11

TLCO/VA

76 % des Solls

pO2

88 mm Hg

pCO2

36 mmHg

Spiroergometrie

Spiroergometrisch ist die Leistungsfähigkeit mittel- bis schwergradig erniedrigt. Eine relevante Diffusionsstörung oder Verteilungsstörung kann bei fast normaler AaDO2 ausgeschlossen werden. Ein erhöhtes Atemäqzuivalent für CO2 spricht für eine leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie.

Spiroergometrie

VO2max.

1.116 l/min

65 % des Solls

AaDO2max.

30 mmHg

leicht erhöht

VE/VCO2

50

erhöht

PET CO2

27 mmHg

normal

Echokardiographie

Echokardiographisch bestätigte sich der Verdacht einer leicht- bis mittelgradigen pulmonalen Hypertonie. Der PAPs wurde mit 35 – 40 mmHg gemessen.

Definition Sklerodermie

Die Sklerodermie stellt ein Spektrum vermutlich autoimmun-bedingter Erkrankungen dar, die durch Autoimmunphänomephe, Vaskulopathie und progressive interstitielle und perivaskuläre Fibrosierung gekennzeichnet sind. Neben der Krankheitsbezeichung Sklerodermie ist auch Systemische Sklerose üblich.

Histologie: kutane Sklerodermie

Man unterscheidet nach der Ausprägung des Hautbefalls zwei unterschiedliche Pole des Erkrankungsspektrum. Neben einem diffusem kutanen Befall, der häufiger mit einer systemischen Organbeteiligung korreliert ist, kommt auch eine limitierete / zirkumskripte kutane Manifestation vor. (1)

Epidemiologie

Die Sklerodermie ist eine insgesamt seltene Erkrankung mit einer Prävalenz von 242 / 1.000.000 Einwohnern (0.024 %). Es muß mit einer Inzidenz von ca. 19 Neuerkrankungen pro 1.000.000 Erwachserer gerechnet werden. Dabei sind Frauen und Afro-Amerikaner häufiger betroffen. (2)

Lungenbeteiligung bei Sklerodermie

Komplikationen des Respirationstraktes bei Sklerodermie umfassen neben möglichen Aspirationen oder extrathorakeler Restriktion durch ausgedehnte Hautbeteiligung (3) insbesondere interstitiell-fibrosierende Veränderungen. Patienten mit ausgedehnter systemischer Inflammation und lymphozytärer oder neutrophiler Alveolitis (BAL) sind häufiger und schwerer betroffen. (4)

Radiologische Befunde

Im HR-CT stellt sich häufiger das Muster einer NSIP- als einer UIP-ähnlichen Fibrosierung dar. (5) CT-radiologische Veränderungen korrelieren zu funktionellen Einschränkungen. (6) Dabei kann die Beurteilung des HR-CT durch den visuellen Eindruck durch eine computergestützte Densitometrie verbessert werden. (7)

CREST-Syndrom

Eine umschriebene Gruppe von Patienten innerhalb des Spektrums der Sklerodermie weist klinische Besonderheiten auf. Diese Patienten haben meist eine umschrieben kutane Manifestation.

Zusätzlich kommen kutane, meist gelenknahne Kazifikationen vor. Kalzifikationen können insbesondere an den Unterschenkeln oder gelenknah an den Fingern zu schmerzlosen, areaktiv imponierenden Ulzerationen führen, die therapeutische schlecht beeinflußbar sind.

Schon Jahre vor dem klinischen Auftreten anderer Krankheitssymptome treten periphere Gefäßspasmen auf, die als Raynaud-Syndrom bezeichnet werden. Akrale Nekrosen, wenig mitfühlend auch „Rattenbiß-Nekrosen“ genannt sind typisch.

Oesophagus-Motilitätsstörungen können zu Refluxbeschwerden, Schluckstörungen und rezidivierenden Aspirationen führen. Im Thorax-CT stellt sich oft eine Dilatation des Oesophagus dar.

Eine Beteiligung der Finger mit derben, plumpen Auftreibungen wird Sclerodactylie genannt.

Teleangiektasien sind bevorzugt auf den Palmarflächen und auf den Wangen zu finden. (5,8)

CREST-Syndrom (5,8)

Calcinosis cutis

Raynaud-Syndrom

Esophagus-Motilitätsstörungen

Sklerodactylie

Teleangiektasien

Bei CREST-Syndrom sind weiterhin gehäuft Perikardergüsse zu beobachten und wird – da die kutane Manifestation ganz in den Hintergrund treten kann – auch als Systemic Sclerosis Sine Scleroderma bezeichnet. (5)

Serologische Diagnostik

Die klinische Präsentation korreliert mit serologischen Markern. ANA sind in der Regel positiv. (5) Anti-SCL-70 und Anti-Topoisomerase I-AK sind mit einer hohen Frequenz einer Lungenbeteiligung verbunden. (8,9) Weitere diagnostische Marker für eine Lungenbeteiligung bei Sklerodermie sind Surfactant-Protein A und D. (10) Anti-Zentromer-Antikörer (anti-Th/To) sind typisch für das CREST-Syndrom. (5,8) Bei Patienten mit Anti-Zentromer-AK sind typischerweise keine Anti-SCL-70-AK vorhanden. (8,11)

Histologie

Histologische stellt sich die Lungenbeteiligung bei Sklerodermie überwiegend als NSIP-Muster dar, seltener als UIP-Muster. Damit entspricht der histologische weitgehend dem radiologischen Befund. (12)

Funktionelle Diagnostik

Funktionell imponiert zunächst eine diskrete Restriktion und leichte Einschränkung der Diffusion. (13) Zur Schweregradabschätzung ist eine Belastungsuntersuchung hilfreich. Eine einfache und gut reproduzierbare Belastungsuntersuchung, die für Sklerodermie-Patienten evaluiert ist, stellt der 6-Minuten-Gehtest dar. (14) Dabei ist die funktionelle Evaluation zur Prognoseeinschätzung geeigneter als die radiologische oder histologische Klassifizierung. (12)

Sklerodermie und Pulmonale Hypertonie

Prognostisch wichtig ist die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie. In ca. 33 % der Patienten mit progressiver systemischer Sklerose und 50 % der Patienten mit CREST-Syndrom tritt eine pulmonale Hypertonie auf. (15) Risikofaktoren für eine pulmonale Hypertonie sind eine gleichzeitige fibrosierende Lungenerkrankung und ein fortgeschrittenes Alter. (16, 17) Typischerweise ist die pulmonale Hypertonie eine Komplikation nach etwa 20-jährigem Krankheitsverlauf und ist dann mit einer schlechten Prognose von etwa 2.5 Jahren verbunden. (18)

Diagnostik bei Sklerodermie und Pulmonaler Hypertonie

Patienten mit PH präsentieren oft akrale Nekrosen und Ulzera, entsprechend den Symptomen eines CREST-Syndroms. BSG und Gesamt-IgG sind erhöht, was für eine systemische Inflammation spricht. (19)

Radiologisch stellt sich eine erweiterte Pulmonalarterie dar und eine verbreiterte präkordiale Kontaktfläche zur Thoraxwand. (11) Im EKG spricht ein P-pulmonale (20) und schaufelförmige präkordial ST-Senkungen (11) für eine pulmonale Hypertonie.

Echokardiographisch läßt sich die Schwere der PH anhand des Flusses über die Trikuspidalklappe bestimmen. (11) In der Spiroergometrie ist schon eine belastungsinduzierte PH anhand eingeschränkter maximaler Sauersotffaufnahme und verminderter Belastunsgszeit faßbar. (21) Die Höhe der PH korreliert zu der Höhe des CO2-Atemäquivalents (22) und des alveolären PCO2. (23)

Grafik: VE/VCO2 bei pulmonaler Hypertonie (22)

Grafik: PET CO2 und PPH (23) Grafik: Verlauf PET CO2 bei PPH unter Belastung (23)

Risikofaktoren für einen Progress einer leichten zu einer schweren PH sind höheres Lebensalter, limitierte kutane Erkrankung und bei Erstpräsentation erhöhter Pulmonalisdruck. (24)

Therapie der Sklerodermie

Bislang existiert wenige evaluierte wirksame Therapien der Sklerodermie. Angewendet wurden unter anderem Steroide, Methotrexat, Cyclophosphamid, Chinin und Penicilamine ohne nachweisbaren signifikanten Effekt auf die Krankheitsprogression. (25) Ein Raynaud-Syndrom ist mit Calciumantagonisten beeinflußbar. (11)

Einzig eine längerfristige Therapie mit Cyclophosphamid konnte eine Besserung von Lungenfunktion, Dyspnoe, Belastbarkeit und von kutanen Beschwerden erbringen. (26) Dabei war lediglich der Effekt auf die Dyspnoe anhaltend nach Therapieende. (27) Eine Neutrophilie oder Eosinophilie in der BAL beschreibt zwar ein fortgeschrittenes Krankheitsbild, gibt aber keinen Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens. (28)

Therapie der pumonale Hypertonie bei Sklerodermie

Randomisierte Therapiestudien zur Therapie der PH bei Sklerodermie liegen nicht vor. Untergruppenanalysen von weiter gefaßten Studien ergaben keinen Unterschied im Therapieansprechen im Vergleich zur primären pulmonalen Hypertonie.

Daher wird empfohlen, nach gleichen Therapieprinzipien zu verfahren. (11) Zum Einsatz kommen u.a. Epoprostenol, Iloprost und Bosentan. (11, 29, 30). Der therapeutische Nutzen von Mycopheonal Mofetil ist nicht geklärt. (31)

Aufgrund der schlechten Prognose der PH bei Sklerodermie wird ein jährliches Screening mittels Echokardiographie empfohlen. (11, 32)

Verlauf des Fallbeispiels

Bei dem berichteten Patienten mußte also die Diagnose eines langjährigen CREST-Syndromes mit pulmonaler Beteiligung und beginnender, noch leicht- bis mittelgradiger pulmonaler Hypertonie gestellt werden.

Da ein Therapieversuch mit Cylophosmphamid in der Vorgeschichte bereits schlecht vertragen worden war und zurzeit keine relevante pumlonale Einschränkung vorlag, wurde auf eine Wiederholung des medikamentösen Therapieversuchs verzichtet.

Eine Behandlungsindikation wegen der pulmonalen Hypertonie bestand noch nicht. Jedoch sind regelmäßige kurzfristige Kontrollen erforderlich, um ggf. eine medikamentöse Therapie einleiten zu können.

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Dr. Holger Klee, 2 / 2008

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Reexpansionsödem nach Pneumothorax

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Ein 27-jähriger Mann berichtete über Belastungsdyspnoe rechts-thorakale Schmerzen, die seit 6 Tagen bestanden. Perkuttatorisch fand sich rechts hypersonorer Klopfschall und auskultatorisch kein Atemgeräusch.

Radiologisch stellte sich ein Pneumothorax mit Totalkollaps der rechten Lunge dar. Es wurde eine Bülaudrainage eingebracht und ein Sog von 20 cm Wassersäule angelegt. 10 Minuten später beklagte der Patient ziehende Schmerzen rechts und weiterhin Dyspnoe.

Rö-Thorax: Pneumothorax rechts Rö-Thorax: Drainage und Lungenödem rechts

Nach Reexpansion der rechten Lunge war ein interstitielles Lungenödem aufgetreten.

Epidemiologie

Reexpansionsödeme nach Drainage von Pleuraergüssen oder Pneumothoraces sind als Fallberichte schon seit ca. 150 Jahren vereinzelt beschrieben. (1) Eine Übersicht mit 146 Patienten mit Pneumothorax beschreibt eine Assoziation zu mittlerem Lebensalter (20 bis 39 Jahre) und zu einer größeren Ausmaß des Pneumothorax. (2) In einer größeren Arbeit über thorakoskopische Talkum-Pleurodese bei 460 Patienten wird eine Häufigkeit des Reexpansionsödem von 2.2 % angegeben. (3) Die Mortalität kann bis zu 20 % betragen. (4)

Klinik

In einem Zeitraum von 10 Minuten bis zu 24 Stunden nach Drainage treten Reizhusten, Dyspnoe und evtl. Thoraxschmerzen auf. (1,4) Das Ödem kann sich auch auf nur einen Lappen beschränken. (5) Bei ausgedehntem Ödem kann auch eine lebensbedrohliche Kreislaufinstabilität und bei längerem Verlauf eine Pneumonitis auftreten. (6,7) Selten kann auch ein beidseitiges Lungenödem auftreten, evtl. als Folge einer Zytokinfreisetzung. (8)

Pathophysiologie

Pathophysiologisch wurden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Ob durch negativen pleuralen Druck eine Transsudation in den Extrazuellularraum erfolgt ist fraglich. Die Ödem-Serum-Albumin-Ratio wurde mit 0.85 bestimmt. (9)

Der plötzlich erhöhte Sauerstoffpartialdruck führt zu einem Anstieg hochtoxischer freier Sauerstoffradikale, die ein pulmonares capillary leak syndrome auslösen. Es kommt zu einer Freisetzung verschiedener Zytokine, wie Interleukin-8, einem Neutrophilen-Chemotaktikum, und Leukotrien-B4. (10,11) Später kann pathologisch neben einem interstitiellen Ödem eine neutrophile Pneumonitis nachgewiesen werden. (7)

Die möglichweiser schwere Hypoxämie ist Folge eines Rechts-Links-Shunts. (2,6,7)

Tritt eine Kreislaufdepression auf, so kann als dies Folge einer Flüssigkeitssequestrations in die zuvor nur spärlich durchblutete Lunge gesehen werden. Es ist eine Hämokonzentration mit Anstieg des Hämatokrits geobachtet werden. Eine vorbestehende Hpoxämie kann zu dieser vorbestehenden Volumendepletion beitragen. Weiterhin kann nach Drainagebeginn eine myokardiale Depression als low-output failure auftreten. (6,7)

Risikofaktoren

Die Wertigkeit der klassischen Risikofaktoren wurde in neueren Arbeiten hinterfragt.

Risikofaktoren des Reexpansionsödems

Atelektase länger als 3 Tage

?

„schnelle“ Drainage

??

Sog > 20 cm Wassersäule

??

Drainagemenge > 1 Liter

???

Die überwiegende Mehrzahl der Fallberichte schließen Patienten mit länger bestehendem Pneumothorax oder Pleuraerguß ein, so dass dies allgmein als Risikofaktor angesehen wird. (12) Ein besonderer Fallbericht unterstützt diese Annahme. Nach Drainage eines seit drei Tagen bestehenden Pneumothorax trat ein Reexpansionsödem auf, welches spontan regredient war. Danach kam es zu einem Rezidiv des Pneumothorax, welcher innerhalb von 17 Stunden komplikationslos drainiert wurde. (1) Hieraus kann durchaus schlüssig eine Abhängigkeit von der Dauer der Atelektase abgeleitet werden.

In einer experimentellen Arbeit mit Kaninchen, die eine Thorakoskopie simulieren sollte, konnte nach 60-Minuten einseitiger Ventilations- und Perfusionsunterbrechung zwar eine erhöhte Freisetzung von TNF-Alpha und IL-1ß, aber keine Veränderung der Permeabilität der pulmonalen Kapillaren nachgewiesen werden. (13) Daher ist anzunehmen, dass eine kurzfristige Ventilations-/Perfusionsunterbrechung, z.B. einer Thorakoskopie in Hinblick auf eine Reexpansionsödem weitgehend unproblematisch ist. Ein Reexpansionsödem nach Thorakoskopie ist eine sehr seltene Komplikation. (14)

Als „Expertenrat“ wird stets angeführt, dass eine „zu schnelle“ Drainage das Auftreten eines Reexpansionsödems begünstigen soll (12), wobei die Geschwindigkeit der Drainage nie näher quantifiziert wird. Ebenso wird empfohlen, den Sog möglichst niedrig zu wählen, jedenfalls nicht über 20 cm Wassersäule zu erhöhen. (12) Auch zur Unterstützung dieser Angabe gibt es keinerlei Studien. Selbst wenn eine Drainage ohne Sog, nur unter Anlage eines Wasserschlosses kann ein Reexpansionsödem auftreten. (2) Eine experimetelle Studie mit Reexpansionsödem bei Affen konnte eine eindeutige Abhängigkeit vom Sog (ohne Sog vs. 10 cm Wassersäule) darstellen (15), so dass weiterhin die Beschränkung des Sogs auf 15 bzw. 20 cm Wassersäule empfohlen wird. (3,12)

Eine hohe Drainagemenge über 1 bis 1.5 Liter wird regelmäßig als Risikofaktor für das Auftreten eines Reexpansionsödems angeführt. (1,2,3,6,12) In einer Studie bei 185 Patienten, die 2007 publiziert wurde, ließ sich kein Zusammenhang zwischen der Drainagemenge (bis 7.5 Liter) und dem Auftreten eines Reexpansionsödems nachweisen. (4) Daher empfehlen diese Autoren, stets eine vollständig Drainage von Ergüssen, solange der Sog nich 20 cm Wassersäule übersteigt und keine klinischen Beschwerden auftreten. (Ebenfalls nur „Expertenrat“)

Aus Einzelfallbeobachtungen wird abgeleitet, dass für das Auftreten eines kreislaufwirksamen Reexpansionsödems sind möglicherweise eine vorbestehende Hypoxämie, eine vorbestehende Hämokonzenteration und Hyponatriämie Risikofaktoren darstellen könnten. (6)

Therapie

Das Reexpansionsödem ist oft oligosymptomatisch und bedarf dann keiner spezifischen Therapie. (2) Bei Hypoxämie infolge relevantem Shunt wird eine Sauerstoffgaben, ggf. auch Beatmungtherapie erforderlich. (2,14) Bei kreislaufstabilen symptomatischen Patienten Diuretika empfohlen. Tritt eine Kreislaufinstabilität ein, so ist ein ehebliches Volumendefizit anzunehmen. Dann ist eine Volumensubstitution bis zu 5 Litern und ggf. Katecholamingabe erforderlich. (6)

Prophylaxe ?

Da verschiedene Zytokine freigesetzt werden, von denen Interkeulin-8 wahrscheinilch das pathophysioloisch Relevanteste ist, wurde eine prophylaktische Gabe von Interkeulin-8-Antikörpergabe diskutiert. (13) In Anbetracht der Häufigkeit der Drainagetherapie (allein 1.3 Millionenen Thorakozentesen pro Jahr in den USA) und der relativen Seltenheit des Reexpansionsödems erscheint dies wenig kosteneffektiv. (3)

Fallbericht

Bei dem obengeschilderten Patienten trat weder eine Hypoxämie noch eine Kreislaufinstabilität auf. Es erfolgte keine spezifische Therapie. Nach drei Tagen konnte die Drainagetherapie beendet werden.

Rö-Thorax: restitutio ad integrum

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Dr. Holger Klee, 9 / 2008

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Idiopathische Lungenhämosiderose (M. Ceelen)

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Ein 24-jähriger Patient stellte sich in der Notaufnahme vor wegen seit einigen Stunden anhaltenden mäßigen Hämoptysen. Es bestand keine Luftnot, kein Thoraxschmerz, kein Fieber, keine Allgemeinsymptomatik. Der Patient war zu vor stets gesund gewesen.

Rö-Thorax: flächige Trübung in rechten Oberlappen Thorax-CT: wolkige Infiltration rechts apikal

Labor

Das Routinelabor war einschließlich CRP vollständig unauffällig.

Labor (Norm)

Leuko

3.5 – 9.8

6.1

Hb

12.0 – 16.0

16.9

Thr

140 - 360

199

CRP

0.0 – 5.0

0.4

PCT

< 0.5

0.1

BSG

20 / 40

12 / 21

LDH

0 – 250

155

HST

10 – 50

27

Krea

0.4 – 1.2

1.2

Endoskopie

Der Patient wurde am Aufnahmetag bronchoskopiert. Endoluminal stellte sich im rechten Oberlappen frisches Blut dar. Eine direkte Blutungsquelle fand sich jedoch nicht.

Gastroskopisch imponiete Hämatin und altes Blut im Magen, jedoch ebenfalls keine Blutungsquelle.

Eine HNO-ärztliche Endoskopie ergab einen Normalbefund.

Differentialdiagnose der alveolären Hämorrhagie

Die Differentialdiagnostik der alveolären Hämorrhagie umfaßt insbesondere Vaskulitiden. Hämoptysen kommen auch bei infektiologischen und neoplastischen Krankheitsbildern vor.

Differentialdiagnose der alv. Hämorrhagie

Vaskulitiden

ANCA, ANA

Pneumonie, Bronchitis

Klinik, CRP, PTC

Tuberkulose

SFS, TIGRA

Goodpasture-Syndrom

Anti-BM-AK

Idiopath. Hämosiderose

Ausschluß, BAL

Differentialdiagnose der alv. Hämorrhagie (10)

Bei dem gesschilderten Patienten verlief die Differentialdiagnostik samätlich ergebnislos, so dass als Ausschlußdiagnose eine idiopathische Lungenhämosiderose (M. Ceelen) in Betracht gezogen wurde.

Definition und Ätiologie

Die idiopathische Lungenhämosiderose ist klinisch durch Hämoptysen, pulmonale Infiltrate und möglicherweise eine mikrozytäre Anämie gekennzeichnet. (1,2) Die Ätiologie und Pathogenese der idiopathischen Lungenhämosiderose ist (wie der Name schon sagt) unklar. Zirkulierende Immunkomplexe und Immunkomplexablagerungen an der alveolären Basalmembran legen eine Autoimmungenese nahe. (3) Möglicherweise besteht eine Assoziation zu Kuhmilch-Sensibilisierung oder zur Zoeliakie. (3, 9)

Wenn sich im Verlauf eine benennbare Autoimmunerkrankung demaskiert (ANCA-assoziierte Vaskulitis, SLE oder andere), sollte nicht mehr von einer idiopathischen Lungenhämosiderose gesprochen werden. (4)

Epidemiologie

Das Krankheitsbild betrifft zu 80 % Kinder und Jugendliche. Im Erwachsenenalter manifestiert sich die Erkrankung typischerweise in der 4. bis 5. Dekade. (3) Eine Serie beschreibt eine familiäre Häufung (Großmutter, zwei Schwestern), so dass möglicherweise auch eine genetische Prädiposition vorliegn könnte. (5)

Klinik und Verlauf

Wie oben angeführt, stehen rezidvierende Hämoptysen im Vordergrund, die ggf. zu einer mirkozytären Anämie führen können. (3)

Klinik des M. Ceelen (6) %

Anämie

100

Pulmonale Infiltrate

100

Husten

100

Hypoxämie

85

Fieber

70

Luftnot

60

Trommelschlegelfinger

17

Blässe

17

Der Krankheitsverlauf ist bei insbesondere bei Kindern in der Regel progredient und kann zu fibrotischen Lungeveränderungen und chronischen respriatorischem Versagen führen. (7) Ebenso kann eine Makrohämatoe letal verlaufen. (6)

Radiologische Befunde

Radiologisch imponieren wolkige Infiltrate, welche meist basal anzutrefen sind. Bei chronisch rezidivierendem Velauf kann ein fibrotischer Umbau auftreten.

Histologie und Broncho-alveoläre Lavage BAL

In der Histologie und der BAL finden sich neben einer alveolären Hämorrhagie charakterischerweise Hämosiderin, welches in den Alveolarmakrophagen akkumuliert. (3) Die Bronchoalveoläre Lavage wird typischerweise im Verlauf der Untersuchung mit jeder Portion blutiger. (3)

Therapie

Die immunsuppressive Therapie umfaßt in aller Regel eine Langzeittherapie mit systemischen Steroide (75%) und in der Hälfte der Fälle Hydrochloroquine oder Azathioprin. (6) Bei fulminanten Verläufen kann die Gabe von Cyclophsphamid in Betracht gezogen werden. (8)

Prognose

Die Prognose wurde in den 60er-Jahren noch als schlecht eingeschätzt. Unter immunsuppressiver Therapie ist bei pädiatrischen Patienten mit einer 5-Jahres-Prognose von 86% zu rechnen (6). Wenn eine Assoziation zu einer Zöliakie besteht, kann evtl. unter ensprechenden diätetischen Maßnahmen die Prognose verbessert werden. (9)

Fallbericht

Bei dem oben beschriebenen Patienten sistierten unter einer systemischen Steroidmedikation mit 50 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag nach zwei Tagen die Hämoptysen. Er befindet sich in regelmäßiger ambulanter Nachbetreuung und ist seit einem Jahr beschwerdefrei.

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Dr. Holger Klee, 3 / 2009

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Variabler Immundefekt (Common Variable Immunodeficiency CVID) mit sarkoidoseähnlicher Lungenveränderung

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Ein 39-jähriger Patient beklagte Reizhusten und eine geringe Dyspnoe, wenn er schnell mehr als zwei Etagen steige. Fieber, purulentes Sputum, Thoraxschmerzen oder eine Allgemeinvesrchlechterung bestand nicht.

Seit der Kindheit sind häufig grippale Infekte und eine chronische Sinusitis bds. aufgetreten. Hin und wieder bestehen abdominelle Beschwerden, die von Durchfall begelitet werden. Vor einem halben Jahr war eine stationäre Behandlung wegen einer infektiösen Durchfallerkrankung notwendig gewesebn.

Rö-Thorax: unterlappen-betonte retikuläre Zeichungsvermehrung bds. Thorax-CT: retikuläre Zeichnungsvermehrung, UL-betont, Bronchiektasen

Thorax-CT: vergrößerte mediastinale LK mit schalenförmiger Verkalkung Rö-NNH: flächenförmige Weichteilschwellung, keine Spiegelbildung

Labor

Das Routinelabor war zunächst unauffällig, abgesehen von einer Thrombopenie. Keine erhöhten Enzündungsparameter, ANA, ANCA negativ. ACE und sIL3 waren im Normbereich. Die Elektrophorese zeigt einen Mangel an Gamma-Globulinen.

Bronchoskopie mit BAL

Die broncho-alveoläre Lavage ergab eine lymphozytäre Alveolitis.

Broncho-Alveoläre Lavage

(Norm)

Alveolarmakrophagen

43 %

86 – 98 %

Lymphozyten

52 %

0 – 10 %

Neutrophile Granulozyten

5 %

0 – 3 %

Eosinophile Granulozyten

0 %

0 – 1 %

CD 4 / CD 8-Quotient

2.5

2 - 3

Die Histologie einer peripheren Lungen-PE zeigte nicht-verkäsende epitheloidzellige Granulome.

Hautveränderung

Auf Nachfragen zeigte der Patient an den Unterschenkeln livide, erhabene Stellen, die nicht schmerzhaft seien und schon seit der Kindheit bestanden.

Lungenfunktion

Leichte Restriktion, leicht eingeschränkter Transferkoeffizient, normale Blutgase.

Lungenfunktion

VC

3.4

98 % des Solls

FEV-1

2.7 l

79 % der VC

TLC

5.1 l

76 % des Solls

R(tot)

0.2

TLCO/VA

73 % des Solls

pO2

82 mm Hg

pCO2

34 mmHg

Spiroergometrie

Mittelgradig verminderte Leistungsfähigkeit bei Zeichen der Diffusionsstörung (AaDO2 52 mmHg) mit mäßiger belastungsinduzierbarer Hypoxämie (PaO2min. 63 mmHg). Relative Hyperventilation (VE/VCO2 50). Kein restriktives Atemmuster. Kein Hinweis auf kardio-zirkulatorische Limitierung.

Spiroergometrie

VO2max.

1.730 l/min

62 % des Solls

AaDO2max.

52 mmHg

erhöht

VE/VCO2

50

erhöht

PaO2min.

63 mmHg

erniedrigt

Differentialdiagnose

Die oben geschilderten pulmonalen Veränderungen sind sehr gut mit einer Sarkoidose vereinbar, wenn auch ACE und sIL2R nicht erhöht sind. Auffällig war jedoch der ausgeprägte Gamma-Globulinmangel. Daher ergibt sich in Zusammenschau mit den geschilderten rezidivierenden Infekten die Diagnose eines varibalen Immundefektes (Common variable Immunodeficiency CVID). Die granulomatösen Veränderungen treten auch im Rahmen dieser Grunderkrankung auf.

Epidemiologie und Pathogenese

CVID ist ein angeborenes Immundefektsyndrom mit einer Inzidenz von 2 – 12 / 100.000 Geburten. (1, 2) Es ist charakterisiert durch einen Mangel an Immunglobulinen, insbesondere IgG ohne geleichzeitigen zellulären Immundefekt. (1) Obwohl schon oft seit der Kindheit symptomatisch, wird die Diagnose im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt gestellt. (1, 5)

Ca. 80 % der Patienten mit CVID weisen eine normale Anzahl peripherer B- und T-Zellen auf. Die in vitro-stimulierbare Produktion von Ig-Isotypen kann vermindert, oder auch normal sein trotz Gesamt-IgG in vivo. Eine Minderzahl der Patienten (5-10 %) weisen einen peripheren B-Zell-Mangel auf. Eine weitere kleine Gruppe (5-10 %) zeigt nicht-verkäsende eptheloidzellige Granulome in verschiedensten Organen und neigt zusätzlich zu einem progressiven T-Zell-Defekt. (2)

Klinik

Die Klinik des CVID ist außerordentlich heterogen. Anhand der peripheren differenzierten B-Zellen (CD27+IgM-IgD-) ist eine klinische Einteilung vorgeschlagen worden. (2, 3, 4)

Sind differenzierte Memory B-Zellen in normaler Zahl vorhandeln (MB2), bestehen häufig rezidivierende Infekte der oberen und unteren Atemwege wie Sinusitiden und Pneumonien, sowie Durchfallerkrankungen. In der Gruppe mit verminderten Memmory B-Zellen (MB1) sind zusätzlich Splenomegalien anzutreffen. Sind keine Memory B-Zellen vorhanden (MB0), ist oft mit Splenomegalie, lymphoider Proliferation und granulomatösen Erkrankungen, sowie bei der Hälft der Patienten mit Durchfallerkrankungen und Malabsortionssyndrom (4) zu rechnen. In dieser Gruppe betreffen chronische Lungenerkrankung, wie Bronchiektasen, obstruktive und restriktive Lungenfunktionsstörungen die Hälfte der Patienten. (4)

Klinik des CVID

Rezidivierende Atemwegsinfekte, Bronchiektasen

Durchfallerkrankungen, Malabsortion

Autoimmunerkrankungen

Autoimmunerkrankungen, wie Immunthrombopenien und Autoimmunhepatitiden kommen in allen Gruppen vor und betreffen ca. 20 % der Patienten. (3)

Autoimmunerkrankungen bei CVID

Immun-Thrombopenie

30 %

Hämolytische Anämie

20 %

Rheumatoide Arthritis

20 %

SLE, PBC, periniziöse Anämie, Thyreoitis

Patienten mit CVID haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein 8-fach erhöhtes Risiko, eine Neoplasie zu entwickeln. Der Gipfel der Manifestationsalter liegt in der 5. bis 6. Dekade.

Neoplasien bei CVID

Non-Hodgkin-Lymphome

50 %

Adeno-Magencarcinome

28 %

Colon-Carcinome

18 %

Lungenerkrankungen bei CVID

Im Vordergrund stehen rezidivierende pulmonale Infekte mit einem Risiko der Bronchiektasenentwicklung. (5, 6) Obstruktive Ventilationsstörungen betreffen insbesonder Raucher. (9) Jedoch kann ein ganzes Spektrum an interstitiellen Lungenerkrankung bei CVID gesehen werden. Neben einer BOOP (7) wurden in einer Gruppe von 148 CVID-Patienten 20 Patienten mit ILD beschrieben, die klassifiziert wurden als neutrophile Alveolitiden, LIP, NSIP, UIP und Sarkodiose-ähnliche Erkrankungen. (8)

Granulomatöse Erkrankungen bei CVID

Eine Subgruppe von ca. 10 % der Patienten mit CVID weist nicht-verkäsende epitheloidzellige Granulome in unterschiedlichen Organsystemen auf. (2, 10, 11) Dies kann zu organspezifischen Dysfunktionen und Komplikationen führen. Veränderungen an Lunge und mediastinalen Lymphknoten sind nicht von einer Sarkoidose unterscheidbar. ACE ist auch bei CVID-Patienten erhöht. Dennoch ist für Sarkoidose eine Hypergammoglobulinämie typisch. So sollte eine Hypogammaglobulinämie bei vermuteter Sarkoidose die Differentialdiagnose eines CVID nach sich ziehen.

CVID-Patienten mit granulomatösen Veränderungen sind prädisponiert für Autoimmunerkrankungen (53 %) und T-Zell-Defizite. (11)

Therapie

Der zentrale Therapieschritt des CVID ist die Substitution von Immunglobulinen. Der therapeutische Zielbereich sind 5 g/l. Auch hierunter können nicht immer rezidivierende Infekte und ein Fortschreiten einer Bronchiektasenentwicklung vermieden werden. (10) Rezdivierende Sinusitiden sollten HNO-ärztlich betreut werden mit ensprechenden Lokalmaßnahmen, wie beispielsweise täglichen Nasenduschen.

Bei Autoimmunerkrankungen kommt ggf. systemische Steriodmedikation oder bei Thrombopenie eine Splenektomie in Betracht.

Fallbericht

Der Patient wurde mit Immuglobulinen substituiert und in HNO-ärztliche Betreuung entlassen. Die Häufigkeit der Atemwegsinfekte nahm deutlich ab.

Fünf Jahre nach Diagnosestellung trat eine Verschlechterung der pulmonalen Situation ein, so daß unter der Annahme einer Exazerbation der granulomatösen Veränderungen eine systemische Steroidtherapie begonnen wurde. Dies führte zu einer Stabiliserung, so dass die systemische Steroidmedikation reduziert werden konnte.

Literatur

(1) Ali El-Solh, Pawan Sikka, and Azmi Draw. A 58-Year Old Woman With Recurrent Productive Cough and Diarrhea, Chest October 2000 118:1194-1197.

http://www.chestjournal.org/content/118/4/1194.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(2) Warnatz, K, Denz, A, Drager, R, et al Severe deficiency of switched memory B cells (CD27(+)IgM(-)IgD(-)) in subgroups of patients with common variable immunodeficiency: a new approach to classify a heterogeneous disease. Blood 2002;99,1544-155

http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/99/5/1544?ijkey=40fdf8f26348a2a51d02794a9c976fa3968a5844

http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/99/5/1544?ijkey=40fdf8f26348a2a51d02794a9c976fa3968a5844&keytype2=tf_ipsecsha

(3) Piqueras, B, Lavenu-Bombled, C, Galicier, L, et al Common variable immunodeficiency patient classification based on impaired B cell memory differentiation correlates with clinical aspects. J Clin Immunol 2003;23,385-400

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14601647?dopt=Abstract

(4) Drahomíra Detková, Javier de Gracia, Susana Lopes-da-Silva, et al. Common Variable Immunodeficiency, Association Between Memory B Cells and Lung Diseases. Chest June 2007 131:1883-1889

http://www.chestjournal.org/content/100/2/552.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(5) Mace SR, et al. Pulmonary Clinico-pathological findings in Common Variable Immunodeficienty. Interstitial Lung Disease. Chest October 1998 114:347S-350S

http://www.chestjournal.org/content/114/4_Supplement/347S.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(6) Kainulainen, L, Varpula, M, Liippo, K, et al Pulmonary abnormalities in patients with primary hypogammaglobulinemia. J Allergy Clin Immunol 1999;104,1031-1036

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10550749?dopt=Abstract

(7) J Kaufman and R Komorowski, Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia in common variable immunodeficiency syndrome.Chest August 1991 100:552-553; doi:10.1378/chest.100.2.552

http://www.chestjournal.org/content/131/6/1883.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(8) Valentin Popa, Thomas V. Colby, and Stanley B. Reich Pulmonary Interstitial Disease in Ig Deficiency*Chest November 2002 122:1594-1603

http://www.chestjournal.org/content/122/5/1594.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(9) V Popa, Airway obstruction in adults with recurrent respiratory infections and IgG deficiency.Chest April 1994 105:1066-1072

http://www.chestjournal.org/content/105/4/1066.full.pdf+html?sid=d83bbac6-ea31-42ef-88b5-d24c939a4ef6

(10) Fasano, MB, Sullivan, KE, Sarpong, SB, et al Sarcoidosis and common variable immunodeficiency: report of 8 cases and review of the literature. Medicine 1996;75,251-261

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8862347?dopt=Abstract

(11) Mechanic, LJ, Dikman, S, Cunningham-Rundles, C Granulomatous disease in common variable immunodeficiency. Ann Intern Med 1997;127,613-617

http://www.annals.org/cgi/content/abstract/127/5_Part_1/613?ijkey=896fa1c3b809576c7709200a6cb0d3a488f6e046&keytype2=tf_ipsecsha

Dr. Holger Klee, 3 / 2009

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*Klinische und histologische Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Pneumonien* (1)
Klinisch / radiologisch / pathologisch	Histologie
Idiopathic pulmonary fibrosis IPF	Usual interstitial pneumonia UIP
Non-specific interstitial pneumonia NSIP	Non-specific interstitial pneumonia NSIP
Cryptogenic organising pneumonia COP	Organising pneumonia OP
Acute interstitial pneumonia AIP	Diffuse alveolar damage DAD
Respiratory bronciolitis interstitial lung disease RB-ILD	Respiratory bronchiolitis RB
Desquamative interstitial pneumonia DIP	Desquamative interstitial pneumonia DIP
Lymphocytic interstitial pneumonia LIP	Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

*Histologie der idiopathischen interstitiellen Pneumonie* (1,2)
	UIP	NSIP fibr.	DIP	RB-ILD	AIP	COP	LIP
Zeitlicher Verlauf	heterogen	uniform	uniform	uniform	uniform	uniform	uniform
Interstitielle Entzündung	gering	meist deutlich	gering	gering	gering	gering	lympho
Kollagenfibrose	herdförmig	variabel, diffus	variabel, diffus	mild, fokal	nein	nein	nein
Fibroblasten-Proliferation	immer fibroblast foci	selten fibroblast foci	nein	nein	diffus	nein	nein
BOOP-Herde	nein	gelegent.	nein	nein	nein	ja	nein
wabiger Umbau	ja	selten	nein	nein	nein	nein	nein
Intraalveoläre Makrophagen	gelegent.	gelegent. herdförmig	diffus	peri-bronchio.	nein	schaumig	ja
Hyaline Membranen	nein	nein	nein	nein	selten	nein	nein

*Relative Häufgkeit der idiopathischen interstitiellen Pneumonien* (3)
UIP	NSIP	DIP / RB-ILD	COP / BOOP
62 %	22 %	12 %	1%

*Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien* (2)
	IPF	NSIP	DIP	RB-ILD	AIP	COP	LIP
Alter (Jahre)	65	55	40	35	49	55	45
Vorkommen bei Kindern	nein	ja	selten	nein	selten	ja	nein
Verlauf	chronisch	subakut / chronisch	chronisch	chronisch	akut	subakut	chronisch
Trommelschlegelfinger	häufig	selten	häufig	nein	nein	nein	selten
Fieber	selten	10–30 %	nein	nein	ja	ja	selten
Mortalität	70–90 %	11–60 %	0 – 27 %	0 %	62 %	gering	30 % ?
mittlere Überlebenszeit	2.8 J	4–13.5 J	12 J	nicht reduziert	1 –2 Mo	meist normal	70% normal
Ansprechen auf Steroide	schlecht	gut	meist	gut	schlecht	gut	meist gut

*Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien* (1)
Diagnose	Verteilung	Verschattungsmuster
IPF (UIP)	peripher, subpleural, basal	vorwiegend retikulär, Honeycombing, Traktionsbronchiektasen, fokal Michglas (minimal)
NSIP	diffus, peribronchial, basal, subpleurale Aussprarung möglich	vorwiegend Milchglas, retikulär, Traktionsbronchiektasen, alveoläre Konsolidierung (gering)
DIP	peripher, subpleural, basal	vorwiegend Milchglas, retikulär gering, geografisches Muster möglich
RB-ILD	diffus	verdickte Bronchialwände, zentrilobuläre Knötchen, fleckförmig Milchglas
AIP (DAD)	diffus	Milchglas mit fokaler Aussparung von Lobuli, alveoläre Konsolidierung, später Traktionsbronchiektasen
BOOP / COP	subpleural, peribronchial	vorwiegend fleckige alveoläre Konsolidierung, mit / ohne Knötchen, Milchglas (gering)
LIP	diffus, perivaskulär	Milchglas, perivaskuläre Zysten und Honeycombing, retikulär, Knötchen und Konsolidierung

Typische HRCT-Befunde der LAM
Bilaterale Zysten	100 %
Lineare Zeichnung	29 %
Milchglas-Trübung	12 %
Nodulär	11 %
Lymphadenopathie	9 %

*Lungenfunktion*
VC	51.9 l	66 % des Solls
FEV-1	0.8 l	34 % des Solls
FEV1/VC	43 %
ITGV	4.3 l	167 % des Solls
R(tot)	0.63
pO2	59 mm Hg	ohne O2
pCO2	30 mm Hg
pO2	76 mm Hg	2 L O2/min
pCO2	32 mm Hg

*Tuberöse Sklersoe (M. Bournville-Pringle)*
Krampfanfälle	20 – 90 %
Mentale Retardierung	40 – 60 %
Adenoma sebaceum	70 – 90 %
Cerebrale Gliome	60 %
Renale Angiomyolipome	40 – 80 %
Cardiale Rhabdomyome	häufig
Unguale Fibrome	10 – 60 %
Pulmonale LAM	30 – 40 %

*Lungenfunktion nach Transplantation*
VC	3.2 l	110 % des Solls
FEV-1	2.0 l	65 % des Solls
FEV1/VC	63 %
ITGV	3.1 l	119 % des Solls
R(tot)	0.13
pO2	95 mm Hg	ohne O2
pCO2	38 mm Hg

*Klinik der Langerhans-Granulomatosen*
Pulm. Histiozytosis X	Abt-Letterer-Siwe	Hans-Schüller-Christian
Dyspnoe 90 %	Hepato-Splenomegalie	Landkartenschädel
Husten 70 %	Hautgranulomatose	Exophthalmus
Müdigkeit 30 %	Knochengranulomatose	Diabetes insipidus
Thoraxschmerz 20 %	Hämorrhagische Diathese	Kleinwuchs
Fieber 15 %

Chapel-Hill-Klassifikation der Vaskulitiden (1)
Large-Vessel Vasculitis
Giant-cell Arteriits (Arteritis temporalis)	Granulomatöse Arteritis der Aorta und der großen Gefäße mit Prädilektion der extrakraniellen Äste der Carotis. Oft A. temporails, meist Patienten über 50 Jahre und assoziiert mit Polymyalgia rheumatica
Takayasu-Arteritis	Granulomatöse Entzündung der Aorta und der großen Gefäße. Meist Patienten jünger als 50 Jahre.
Medium-Sized-Vessel Vasculitis
Polyarteritis nodosa	Nekrotisierende Entzündung von mitteleren und kleinen Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis der Arteriolen, Kapillaren oder Venen.
Kawasaki-Disease	Arteritis der großen, mittleren und kleinen Arterien, assoziiert mit einem mukokutanem Lymphknotensyndrom Coronare Arterien häufig betroffen. Möglicherweise auch Aorta und Venen. Meist Kinder
Small-Vessel Vasculitis
Wegener-Granulomatose	Granulomatöse Entzündung des Respirationstraks und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße. Häufig nekrotisierende Glumoerulonephritis.
Mikroskopische Polyangiitis	Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit geringen oder fehlenden Immun-Depositionen. Möglicherweise Nekrotisierende Arteritis, Sehr häufig nekrotosierende GN. Häufig pulmonale Kapillaritis.
Churg-Struss-Syndrom	Eospinophilen-reiche und granulomatöse Entzündung des Respirationstrakts und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittleren Gefäße, assoziiert mit Asthma und Eosinophlie.
Purupura Schönlein-Henoch	Vaskulitis der kleinen Gefäße mit IgA-Depositionen. Typische Beteiligung von Haut, Magen-Darm-Trakt, Gelomeruli. Assoziiert mit Arthralgie oder Arthritis
Essentielle Krypglobulinämie	Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Kryoglubulin-Depositionen, assoziert mit Kryoglubulinen im Serum Häufig Haut und Gloumeruli betroffen.
Leukozytoklastische Vaskulitis	Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis ohne systmische Vaskulitis oder Glomerulonephritis

*Klassifikation der primär systemischen Vaskulitiden* (2,3)
Gefäße	Granulomatös	Nicht-granulomatös
Große Gefäße	Arteritis temporalis
	Takayasu-Disease
Mittlere Gefäße		Polyareritis nodosa
		Kawasaki-Disease
Kleine Gefäße	Wegener-Granulomatose	Mikroskopische Polyangiitis
	Churg-Strauss-Syndrom	Purpura Schönlein-Henoch
		Leukozytoklastische Vaskulitis
		Essentielle Kyroglobulinämie

*Klinische Präsentation der ANCA-assoziierten Vaskulitiden* (4,1)
Klinik	M. Wegener	MPA	Churg-Strauss
Lunge	70 – 95	10 – 30	98 – 100
Obere Atemwege	70 – 95	0 – 15	20 – 70
Tracheobronchial	10 – 55
Niere	50 – 85	100	10 – 50
Haut	45 – 60	50 – 65	50 – 80
Muskuloskeletal	30 – 70	60	50
Augen	25 – 55	0 – 30
B-Symptome	15 – 45	70 – 80	70 – 80
Neurologisch	10 – 30	15 – 50	50 – 80
Herz	5 – 15	10 – 20	35 – 50
Gastrointestinal		30 – 45	30 – 60

*Organbeteiligung bei M. Wegener* (1,11)
Lunge	70 – 95 %
Obere Atemwege	70 – 95 %
Trachobronchial	10 – 55 %
Niere	50 – 85 %
Haut	45 – 60 %
Muskuloskeletal	30 – 70 %
Augen	25 – 55 %
B-Symptome	15 – 45 %
Neurologisch	10 – 30 %
Herz	5 – 15 %

*Schweregradeinteilung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden* und Therapie (6)
Klassifikation	Allgemeinsym.	Nierenfunktion	Organbedroh.	Therapieoption
Limited	Nein	Krea < 1.4	Nein	Steroide oder MTX oder AZA
Early generalized	Ja	Krea < 1.4	Nein	CYP + Steroide MTX + Steroide
Active generalized	Ja	Krea < 5.7	Ja	CYP + Steoide
Severe	Ja	Krea > 5.7	Ja	CYP + Steroide + Plasmaaustausch
Refractory	Ja	Egal	Ja	Experimetelle Therapie ?

*Erhaltungstherapie* (7)
Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg
Cyclofosfamid 1.5 mg/kg /	Azathioprin 2 mg/kg
Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

*Organbeteiligung bei MPA* (3)
Rapid progressive GN	100 %
Lunge (Hämorrhagie/-ptysis)	10 - 30 %
B-Symptome	70 – 80 %
Haut	60 – 65 %
Nervensystem	15 – 50 %
Gastrointestinal	30 – 45 %
Augen	0 – 30 %
Herz	10 – 20 %
Obere Atemwege	0 – 15 %

*Erhaltungstherapie* (13)
Steroide initial 1 mg/kg, reduziert bis 0.25 kg/kg
Cyclofosfamid 1.5 mg/kg	Azathioprin 2 mg/kg
Nach 1 Jahr: Pred. 7.5 mg/d + AZA 1.5 mg/kg

*Lungenfunktion*
VC	5.0 l	98 % des Solls
FEV-1	3.9 l	78 % des Solls
ITGV	2.9 l	99 % des Solls
R(tot)	0.11
TLCO/VA		87 % des Solls
pO2	74 mm Hg
pCO2	40 mmHg

*Typische radiologische Befunde bei IPF* (1)
Verteilung	Muster
Peripher	Retikulär
Subpleural	Honeycombing
Basal	Traktionsbronchiektasen
	Fokal minimal Milchglas

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Einteilung der idiopathischen interstitiellen Pneuomien

COP

Epidemiologie und Klinik der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

Radiologische Befunde der idiopathischen interstitiellen Pneumonien

Literatur

Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis LAM

Large-Vessel Vasculitis

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

Small-Vessel Vasculitis

Gefäße

Granulomatös

Nicht-granulomatös

Große Gefäße

Klinik

Literatur

Histologie

Labor

Klinik und Verlauf

Induktionstherapie

Klassifikation

Therapieoption

Erhaltungstherapie

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

Literatur

Labor

Kalkulierte Therapie

Weiter Diagnostik

Therapie

Epidemiologie

Klinik und Verlauf

Therapie

Induktionstherapie

Klassifikation

Therapieoption

Erhaltungstherapie

Rescue-Therapie bei refraktärer Erkrankung oder Relaps

Literatur

(11) Lee AS. A 70-Year-Old Man With Pulmonary Infiltrates and a Positive Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody Test Result. Chest. 2005;127:1045-1050. PDF Free Full Text

Epidemiologie

Klinik und Verlauf

Lungenfunktion

Spiroergometrie

Differentialdiagnostik

Epidemiologie

Klinik

Radiologische Befunde

Histologie und BAL

Histologie der NSIP (4,5)

Therapie und klinischer Verlauf

Fallbericht

Literatur

Lungenfunktion

Epidemiologie

Klinik

Radiologische Befunde

Histologie

Therapie und klinischer Verlauf

Fallbericht

Literatur

Morbus Castleman – lokalisierter Typ

Diagnostik

Epidemiologie und Klinik

Lokalisiert

Multizentrisch

Alter (Jahre)

Organvergr.

Pathogenese

Histologie

Lokalisiert

hyalin-vaskulär

Lokalisiert

Multizentrisch

Mittleres Alter

Therapie

Diagnostik

Radiologische Befunde

Therapie

Fallbericht

Literatur

(11) Lee AS. A 70-Year-Old Man With Pulmonary Infiltrates and a Positive Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody Test Result^.Chest. 2005;127:1045-1050. PDF Free Full Text

*Lungenfunktion*
VC	1.5 l	34 % des Solls
FEV-1	1.2 l	36 % des Solls
ITGV	2.6 l	94 % des Solls
R(tot)	0.18
TLCO/VA		54 % des Solls
pO2	64 mm Hg
pCO2	40 mmHg

*Spiroergometrie*
	3 / 2002	2 / 2005
VO₂max. (%)	87	57
VO₂/kg	27	14
Last (W)	196	78
PO₂min. (mmHg)	52	38
AaDO₂(mmHg)	58	64
V_E/VO₂	35	45
PETCO₂(mmHg)	50	30

*Lungenfunktion*
VC	1.5 l	68 % des Solls
FEV-1	1.3 l	87 % der VC
TLC	2.9 l	71 % des Solls
R(tot)	0.25
TLCO/VA		76 % des Solls
pO₂	76 mm Hg
pCO₂	40 mmHg

*Spiroergometrie*
VO₂max.	1213 ml/min	94 % des Solls
VO₂/kg	13.8 ml/min/kg
AaDO₂	43 mm Hg
pO₂min.	59 mmHg

*Klinik der NSIP* (2)
Dyspnoe	80 %
Husten	33 %
Fieber	22 %
Gewichtsverlust > 6 kg	50 %

Histologie der NSIP (4,5)
Zellulärer Typ	Fibrotischer Typ
Milde – mäßige interstitielle Entzündung	Homogene interstitielle Fibrose
Typ II Pneumozyten-Hyperplasie	Erhaltene Lungen-Architektur (Elastika-Färbung)
	Milde – mäßige interstitielle Entzündung
Keine Fibrosierung	Keine temporale Heterogenität
Keine organisierende Pneumonie	Keine Fibroblasten-Foci
Keine schwere diffuse Entzündung der Alveolar-Septen
Keine acute lung injury (hyaline Membranen)
Wenig Eosinophile
Wenig Granulome
Keine Virus-Einschlüsse oder sonstige Keime

*Histologische Typen des M. Castleman* (3)
	Lokalisiert hyalin-vaskulär	Lokalisiert Plasmazell	Multizentrisch Gemischt
Mittleres Alter	33	22	60
Lokalisation	Mediastinum	Abdomen	Periphere LK
Symptome	< 10 %	80 – 90 %	Immer
Therapie	Operation	Operation	Chemotherapie
Prognose	5-Jahre 100 %	Gutartig	Letalität 50 – 60 %

*Lungenfunktion*
VC	2.9 l	60 % des Solls
FEV-1	1.6 l	55 % des Solls
ITGV	4.6 l	118 % des Solls
R(tot)	0.2
TLCO/VA		72 % des Solls
pO2	71 mmHg
pCO2	42 mmHg

Diagnose-Kriterien einer Eosinophilen Pneumonie (1)
radiologisches Infiltrat
periphere Eosinophilie	> 1 x 10⁹ Eos/l	und
Eosinophilie in der BAL	> 25 %	und / oder

*Respiratorische Symptome bei CEP* (2)
Husten	90 %
Dyspnoe	60 – 90 %
Auswurf	30 – 40 %
Thoraxschmerz	10 – 15 %
Hämoptysen	< 10 %