Thoracal Actinomycosis is a rare manifestation of an infection with Acinomyces israelii. The typical X-ray resembles a tumor with colliquation and contrast-medium enhancing wall. It is usually with contact to the pleura. (See the follwing text in German for typical X-ray and CT.) Often the differential diagnosis against lung cancer is challenging. Acinomycis is slowling growing and has to be cultivated under unaerob condition for at least 10 days. In most cases a medical therapy with an aminopenicillin (3 months or longer) is sufficient for long term cure.
Ein 60-jähriger Raucher (ca. 60 pack years) stellte sich wegen Reizhusten beim Hausarzt vor. Es bestand kein Fieber, kein Auswurf, keine Allgemeinverschlechterung, keine Gewichtsabnahme. Der Röntgen-Thorax zeigte einen Rundherd im rechten Oberlappen. Der hinzugezogene Pneumologe veranlaßte unter der Differentialdiagnose eines Bronchialcarcinoms eine Einweisung zur weiteren stationären Diagnostik.
Rö-Thorax: Raumforderung im re OL mit umgebendem Infiltrat Thorax-CT: pleuraständige einschmelzende RF mit breitem Raumdsaum
Im Thorax-CT stellte sich eine thoraxwandständige Raumforderung im rechten Oberlappen dar. Man erkennt einen breiten, Kontrastmittel anreichernden Randwall und eine Pleuraverbreiterung. Zentral ist eine Kolliquation mit einer kleinen Luftsichel zu sehen. Umgebend findet sich eine feinfleckige Infiltration.
Thorax-CT: pleuraständige einschmelzende RF mit breitem Rand Thorax-CT: fleckige Infiltration mit beginnender Konsolidierung
Bei Aufnahme war der Patient subfebril, doch in gutem Allgemeinzustand. Im Routinelabor fanden sich Hinweise auf eine akute und chronische Entzündung mit Leukozytose 15.0 /nl , BSG-Erhöhung (100/110) und CRP-Erhöhung (22.8 mg/dl).
Naheliegende Differentialdiagnosen waren, gerade in Anbetracht der Nikotinanamnese, ein Bronchialcarcinom mit umgebender Pneumonie, eine Tuberkulose und eine abszedierende Staphylokokken-Pneumonie. Gegen diese Differentialdiagnosen sprachen jeweils der gute Allgmeinzustand und die Fieberfreiheit.
Es erfolgte ein diagnostisches work-up mit sonographisch gesteuerter Herdpunktion, Bronchoskopie, Bakteriologie und Mykobakteriologie. Zytologien waren ohne Nachweis von Malignität und ohne Nachweis säurefester Stäbchen. Kulturen aus des punktierten Eiters waren nach 5 Tagen steril.
Die Diagnose einer thorakalen Aktinomykose war hiermit hochwahrscheinlich, auch wenn im Punktat mikroskopisch kein Nachweis von Drusen gelang. Es wurde eine Antibiose mit Amoxycillin / Clavulansäure eingeleitet. Nach zwei Wochen war der Befund fast vollständig rückläufig.
Thorax- CT im Verlauf
Nach 14 Tagen konnte kulturell Aktinomyces israelii nachgewiesen werden. Aktinomyceten sind fadenförmige grampositive anaerobe Bakterien mit relativ langsamen Wachstum. Daher ist die lange Dauer bis zum kulturellen Nachweis typisch. Der Verdacht auf eine Aktinomykose sollte ausdrücklich dem Mikrobiologen mitzuteilen. Mikroskopisch stellen sich bisweilen sogenannte Drusen dar.
Die klinische Manifestation ist überwiegen eine chronische cervico-faziale Infektion mit Schwellung (in englischen Schrifttum „lumpy jaw“) und eventuell durchbrechender Eiterung (1). Es soll eine Korrelation zu mangelhafter Zahnhygiene bestehen. Eine pelvico-abdominelle Infektionsquelle besteht in Intra-uterin-Pessaren (2). Thorakale Aktinomykosen sind insgesamt selten mit einer geschätzten Inzidenz von 1:500.000 pro Jahr. die Infektion erfolgte häufiger per Aspiration als hämatogen.
Aufgrund der Seltenheit sind nur kleinere Fallserien veröffentlicht. Eine Alterspräferenz besteht nicht. In einer koreanischen Fallserie fand sich ein mittleres Erkrankungsalter von 42.6 Jahren (17-73 Jahre), ohne Geschlechterpräferenz (3).
Je nach Ausrichtung der Untersucher ist mit einer zum Teil hohen Rate an invasiven Maßnahmen zur Diagnosesicherung zu rechnen (4). In einer deutschen Fallserie (eines Chirurgen) wurde die Diagnose erst in 85% der Patienten durch Thorakotomie gestellt (5).
Radiologisches Bild
Das oben gezeigte CT-Bild kann als typisches angesehen werden. Zu erwarten ist unilaterale eine Infiltration oder Raumforderung mit zentraler Einschmelzung und kontrastmittel-anreicherndem Randwall und Pleurabeteiligung. Eine mediastinale Lymphknoten-Vergrößerung kann als unspezifische Veränderung hinzukommen. Selten stellt sich ein infizierter Bronchiolith dar, der auch endoskopisch wiedergefunden werden kann (3,6,7).
Radiologisches Bild der Aktinomykose(3,6,7)
fleckige Infiltration
9 %
Raumforderung
91 %
Einschmelzung
75 %
kontrastmittel-speichernder Randwall
77 %
Pleura-Verbreiterung
73 %
Therapie
Ob und ggf. wann eine chirurgische oder interventionelle Therapie notwendig ist, wird kontrovers diskutiert. In den hier angeführten zwei Fallserien wurde etwa die Hälfte der Patienten rein konservativ behandelt (4,8).
Therapie der Aktinomykose
(4)
(8)
nur medikamentös
44 %
54 %
chirurgisch und medikamentös
36 %
46 %
nur chirurgisch
20 %
0 %
Für die antibiotische Therapie kommen neben Beta-Laktamen auch Imipenem oder Doxycyclin in Frage. Die Dauer der antibiotischen Therapie wurde klassischerweise mit 6 Monten angegeben (9). Neuere Fallserien berichten eine Rezidivfreiheit auch nach deutlich kürzerer Therapiedauer (10,11,12). Wie bei allen anaeroben Infektionen kann bei Aktinomykosen von Weichteilen und Knochen eine hyperbare Sauerstofftherapie in Erwägung gezogen werden (13). Ob dies bei dem insgesamt guten Ansprechen auf Beta-Laktam-Antibiotika notwendig wird, muß im Einzelfall entschieden werden.
Bei unserem Patienten wurde nach 14 Tagen die Therapie auf Ampicillin umgestellt und für insgesamt 3 Monate fortgeführt. Der Befund ist weiterhin vollständig rückläufig ohne Hinweis auf ein Rezidiv.
Literatur
(1) Koch F, Kunkel M, zm 95, Nr. 13, 2005; 42-43: Submentale Weichgewebeaktinomykose nach Zahnextraktion
Ein 75-jähriger Raucher mit langjährig bekannter schwerer COPD stellt sich vor wegen Allgemeinverschlechterung, Gewichtsabnahme, subfebrilen Temperaturen, sowie Husten mit gelblichem Auswurf. Die Dauermedikation umfasst ein langwirksames Beta-Mimetikum, ein langwirksames Parasympatholytikum. Weiterhin nimmt der Patient systemische Steroide in wechselnder Dosierung, bis zu 100 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag, jedoch in den letzten Jahren nie weniger als 20 mg/d.
Der Patient ist schlank (182 cm, 83 kg) und ruhedyspnoeisch. Der Throax ist faßförmig deformiert, die Lungengrenzen tiefstehend und wenig verschieblich. Der Klopfschall über den Lungen ist hypersonor. Man hört Giemen.
Es besteht eine subfebrile Temperaturerhöhung auf 38.4°C. Die Entzündungsparameter sind erhöht CRP 140 mg/dl, Leuko 12.1 /nl. Es besteht trotz Hyperventilation eine nur grenzwertig Oxygenierung.
Lungenfunktion
VC
2.9 l
FEV1
1.6 l
pO2
64 mmHg
pCO2
30 mmHg
Radiologisch stellen sich bei Emphysemaspekt streifen- bis ringförmige Verschattungen bds., links- und apikal betont dar. Im Thorax-CT kommen zentral gelegende rundliche bis röhrenförmig imponierende Hohlraumbildungen, z.T. mit Flüssigkeitsspiegel zur Darstellung.
Im Sputum finden sich keine säurefesten Stäbchen (Mykobakterien), keine malignen Zellen. ANCA sind negativ.
Erste Arbeitsdiagnose und kalkulierte Therapie
Zusammenfassend wird als erste Arbeitsdiagnose von einer schwergradigen COPD mit Bronchiektasen-Krankheit ausgegangen. Es wird wegen mutmaßlicher Infekteexazerbation eine kalkulierte antibiotische Therapie eingeleitet.
Kalkulierte sequentielle antibiotische Therapie
Co-Amoxyclav
Piperacillin / Tazobactam
Ciprofloxacin
Meropenem
Re-Evaluation
Hierunter ließ sich der Zustand des Patienten nicht stabilisieren. Der Allgemeinzustand verschlechterte sich zusehens. Der Patient nahm weitere 8 kg ab (auf 75 kg).
Die Entzündungsparameter waren unverändert erhöht CRP 170 mg/dl). Die respiratorische Situation verschlechterte sich, so dass eine Sauerstoff-Therapie notwendig wurde.
Lungenfunktion
O2 4 l/min
VC
2.7 l
FEV1
1.4 l
pO2
70 mmHg
pCO2
31 mmHg
Radiologisch stellen sich jetzt ausgedehnte Höhlenbildungen bds. dar. Der linke Oberlappen ist praktisch vollständig aufgebraucht.
Ergänzend wird nach einem Immundefekt gesucht. HIV-Antikörper sind negativ. Lymphozyten-Subpopulationen sind normal ohne Hinweis auf einen T-Zell-Defekt.
Im Sputum finden sich Aspergillus fumigatus. Im Serum ist das sAsp. fum-Antigen positiv. Weiterhin sind Galaktomannane positiv.
Zweite Arbeitsdiagnose und „gezielte“ Therapie
Damit wird die zweite Arbeitsdiagnose einer semi-invasiven Mykose (Aspergillose) bei schwergradiger COPD - möglicherweise mit Bronchiektasen-Erkrankung - und langjährigem medikamentös-induziertem T-Zell-Defekt gestellt.
Es wird eine „gezielte“ antimykotische Therapie eingeleitet.
„gezielte“ antimykotische Therapie
Itrakonazol
Dauer: 6 Wochen
Der klinische Zustand des Patienten verschlechterte sich hierunter weiterhin. Die Gewichtsabnahme ließ sich nicht stoppen (zuletzt 70 kg). Die Entzündungsparameter waren rückläufig CRP 35 mg/dl. Die respiratorische Situation wurde etwas gebessert. Der Sauerstoffbedarf nahm ab.
Lungenfunktion
O2 2 l/min
VC
Nicht möglich
FEV1
Nicht möglich
pO2
70 mmHg
pCO2
31 mmHg
Radiologisch war bei zunehemnder projektionsradiographischer Größe der Hohlräume eine Klärung zu sehen. Die trübe Verschattung kann evtl. als beginnende Verschwielung gedeutet werden.
Der zuvor lebenslustige Patient war in seiner Belastbarkeit maximal eingeschränkt und konnte sich wegen Dyspnoe nicht selbstständig zu Essen aufsetzen. Dies bereitete erhebliche psychische Probleme und nahmen dem Patienten fast den Lebenswillen. Er wurde nach vielfachen Gesprächen und intensiver psychologischer Betreuung in ein Pflegeheim entlassen. Ein Kontrolltermin in einem Vierteljahr wurde vereinbart. Jedoch bestand sowohl vom Patienten als auch von ärztlicher Seite die Hoffnung, dass dieser Termin erlebt werden würde.
Re-Evaluation
Der geplante Kontrolltermin konnte nicht wahrgenommen werden.
Jedoch meldet sich der Patient fünf Monate später, jetzt in gutem Allgemeinzustand, wohlgenährt (79 kg) und guter Dinge. Der Patient war unter geringer Sauerstoffapplikation gut mobil.
Lungenfunktion
O2 1 l/min
VC
2.9 l
FEV1
1.3 l
pO2
79 mmHg
pCO2
36 mmHg
Die Entzündungsparameter waren nur noch gering erhöht CRP 25 mg/dl.
Radiologisch waren die Hohlraumbildungen sehr gut geschrumpft. Innerhalb der Hohlräume finden sich fraglich mobile Massen. Differentialdiagnostisch sind Aspergillome wahrscheinlich.
Zusammenfassung
Zusammenfassend stellen wir die Diagnose einer semi-invasiven Mykose bei vorbestehender schwerer Lungenerkrankung und chronischer (iatrogener) Immunsuppression. Unter einer Therapie mit Itrakonazol konnte schließlich eine Stabilisierung erreicht werden. Bei nunmehr gebesserter Abwehrlage sind offenbar bds. Aspergillome augetreten.
Abwehrlage und Aspergillus-Erkrankugnen
Aspergillen sind ubiquitär vorkommende Pilze, die auch die Schleimhäute des gesunden Menschen in geringem Maße kolonisieren können. Je nach Abwehrlage können hieraus unterschiedliche Erkrankungen entstehen.(1)
Ich verweise auch auf den Case Report „Allergologie – ABPA“. Dort wird auf die unterschiedlichen Aspergillus-Erkrankungen eingegangen.
Diagnostik der (semi-)invasiven Aspergillose
Die Diagnosestellung einer (semi-)invasiven Aspergillose ist oft schwierig, bei den immer abwehrgeschwächten Patienten jedoch essentiell. Typische radiologische Bilder sind centrilobäre Noduli (tree-in-bud) (2), das halo sign (3), pleura-ständige Verdichtungen und das air crescent sign. (4,5)
Die serologische Diagnostik mit Galactomannanen im Serum bei V.a. invasiver Asperillose wird weiterhin kontrovers diskutiert. Bei Patienten mit Immunsuppression nach Transplantation konnte eine hohe Sensitiviät und Spezifität gezeigt werden. (6,7) In der Neutropenie nach Chemotherapie fand sich eine deutlich schlechtere Sensitivität (65%). (8) Unter „real life“-Bedingungen in einer onkologischen Abteilung mit 6 von 234 Patienten mit nachgewiesener IPA nur bei einem einzigen ein richtig-positiver Befund, jedoch bei 3 von 234 (1.3%) ein falsch-positiver Befund erhoben werden. (9) Deutlich aussagekräftiger ist eine Untersuchung der BAL auf Galactomannanen (10), sofern die Patienten dieser Untersuchung funktkionell zugänglich sind.
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Bei einem 40-jährigen Patienten war wegen eines Rezidiv eines metastasierten malignem Melanoms eine Chemotherapie mit Temozolomid und Cortison durchgeführt worden. Wegen rascher Allgemeinverschlechterung, Husten und purlentem Auswurf wurde der Patient in einer Lungenklinik aufgenommen.
Rö-Thorax:konfuierende Infiltrate in beiden UL betontThorax-CT: bds. basal konsolidierende Infiltrate mit Einschmelzungen
Radiologisch stellten sich beidseitig ausgedehnte, konsolidierende Infiltrate mit kleinen Einschmelzungen dar. Die radiologische Differentialdiagnose umfaßt neben septischen Herdpneumonien (z. B. durch Spathylococcus aureus) auch Pilzpneumonien oder eine Tuberkulose.
Diagnostik
Im Labor waren Entzündungsparameter deutlich erhöht. Blutkulturen wurden entnommen, blieben aber im weiteren Verlauf steril. Wegen rascher Verschlechterung war eine invasive Diagnostik nicht möglich.
Drei Tage vor Aufnahme hatte sich der Patient nach einem Sturz in der interdisziplinären Notaufnahe vorgestellt. Dort war der neurologische Status unauffällig gewesen. Im CCT war eine fragliche Hypodensität links temporal zur Darstellung gekommen, die als nicht richtungsweisend angesehen wurde.
Therapie
Es wurde eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Moxifloxacin, Tobramycin und Caspafungin eingeleitet. Auch unter nicht-invasiver Beatmungstherapie ließ sich der Patient nicht stabilisieren. Vorn einer Intubation wurde in Anbetracht der progredienten malignen Erkrankung Abstand genommen, so dass der Patient nach zwei Tagen verstarb.
In der postmortalen Sektion stellten sich ausgedehnte bds. pneumonische Infiltrate mit Einschmelzungen dar. Histologisch zeigten sich verzweigte Actinomyceten. Aus postmortal entnommenem Gewebe konnten Nocardien angezüchtet werden.
Erreger
Nocardien sind ubiquitär im Erdreich vorkommende schwach gram positiv anfärbbare Actinomyceten, die sich auch schwach säurefest und in Silberfärbungen darstellen lassen. Typisch ist eine Verzweigung. Mehrere Nocardien-Spezies sind humanpathogen, wobei ca. 80 % der Erkrankungen durch Nocardia asteroides verursacht wird. Weitere humanpathogene Arten sind N. brasiliensis, otitidiscaviarum und andere. (1)
Epidemiologie und Risikopopulation
Für Deutschland und Europa sind keine epidemiologischen Daten veröffentlicht. In den USA wird eine jährliche Indizend von 500 – 1000 Fälle pro Jahr angegeben. (1,2) Infolge der oft schwierigen Diagnosestellung ist eine deutlich höhere Indzidenz anzunehmen. Eine Altersprädilektion scheint nicht zu existieren. Männliche Patienten überwiegen anscheinend. (1,2)
Patienten mit Immundefekten haben ein höheres Risiko, an einer Nocardiose zu erkranken. Dies betrifft neben Patienten mit angeborenen Immundefekten auch solche mit erworbenen Immundefekten bei Tumorerkrankungen (1,3), HIV-Infektion (4) oder langdauernder Immunsuppressiver Therapie. (1) Nach Organtransplantation ist in 0.7 – 3 % mit einer Nocarcien-Infektion zu rechnen. (5,6,7,8,9)
Aber auch Patienten ohne erkrannbare Immunkompromitierung können betroffen sein. (10)
Klinik
Nocardien verursachen unterschiedliche Krankheitsbilder. Zum kann ein Mycetom entstehen, dass Ähnlichkeit mit einer herdförmigen Aktinomykose aufweisen kann. Insbesondere N. blablbabla kann für eine lympho-cutane Erkrankung verantwortlich sein. (11) Auch ein lokalisierte intraokkularer Befall ist möglich. (12)
Pulmonale und dissiminierte Erkrankungen sind in 85 % mit N. asteroides assoziiert. (1,11) Auf diese Krankheitsmanifestationen sollen hier näher eingegangen werden.
Pulmonale Nocardiosen können schleichend beginnen und Ähnlichkeit mit einer Tuberkulose haben. Klinisch stehen initial Temperaturerhöhungen, Allgemeinverschlechterung und Zeichen einer tiefen Atemwegsinfektion. (11,13) Endobronchialer Befall kann zu Segment-Atelektasen führen. (14) Ein fulminanter Verlauf mit Hämoptysen, raschem Progress und vitaler Bedrohung ist möglich. (15,16,17) Bei septischer Dissiminierung sind cerebrale Abszedierungen typisch. (1,11,18,19) Aber auch andere Organsysteme, wie z.B. das Auge, können betroffen sein. (20,21)
Diagnostik
Das Labor ist unspezifisch und zeigt erhöhte Entzündungsparameter. Serologische Parameter sind nicht richtungsweisend. Aus Materialien des erkrankten Gewebes können mikroskopisch machmal mikroskopisch direkt Erreger nachgewiesen werden. Dabei ist das Färbungsverhalten und der verzeigte Aufbau hinweisend. Der kulturelle Nachweis erfordert in der Regel eine längere Kulturzeit. Bei Verdacht auf Nocardien ist dies dem mikrobiologischen Labor mitzuteilen, damit die Kulturen über 14 Tage bebrütet werden. (1,11)
Der diagnostische Nachweis von Nocardien stellt eine Herausforderung dar, die auch semiinvasive und invasive Verfahren einschließen kann. (22,23) Bei fulminantem Verlauf kann oft die Diagnose erst postnatal gestellt werden. (1,2,11)
Radiologische Befunde
Die radiologischen Befunde können vielgestaltig sein. An häufigsten kommen dichte Infiltrate mit lobulärer oder bronchopulmonaler Ausdehnung und zum Teil großen irregulären Konsolidierungen vor. Disseminierte kleiner noduläre Infiltrate mit Einschmelzungen können einer Tuberkulose oder einer einschmelzenden septischen Herdpneumonie oder Pilzpneumonie ähneln. (1,24,25) Pleuraergüsse kommen in etwa der Hälfte der Patienten mit pulmonaler Erkrankung vor. (24) Eine unspezifische mediastinale Lymphknotenvergrößerung wird in ca. einem Drittel der Patienten beobachtet. (24)
Der cerebrale Befall stellt sich im MRT in typischer Weise mit multiplen kleinen konzentrischen Ringstrukturen dar. (26)
Therapie
Nocardien sind invitro und in vivo sensibel gegen Sulfonamide, Aminogylkoside und Carbapeneme. Als Therapie wird hochdosiert Co-Trimoxazol (15 mg/kg in 4 Dosen) empfohlen. (1,11,2,27,28) In schweren dissiminierten Fällen oder bei cerebraler Beteiligung wird eine Kombination mit Amikacin (7.5 mg/kg alle 12 Stunden), Imipenem oder Ceftriaxon erforderlich, wobei eine synergistische Wirksamkeit zum Tragen kommt. (29,30)
Die antibiotische Therapie sollte für 6 Wochen intravenös gegeben werden. Daran sollte sich je nach Schwere und Immunsituation eine Langzeittherapie mit Co-Trimoxazol für 3 bis 12 Monate anschließen. (1,11)
Eine bei immunsupprimierten Patienten häufig durchgeführte Prophylaxe gegen Pneumocystis carinii (jerovici) mit Co-Trimoxazol ist nicht ausreichend wirksam zur Prophylaxe einer Nocardiose wegen der geringen Dosis, kann jedoch den initialen Verlauf verzögern. Eine Resistenzentwicklung durch eine vorangegangene Co-Trimoxazol-Prophylaxe wurde bislang nicht beobachtet. Die Durchführung einer hochdosierten Co-Trimoxazol-Prophylaxe zur Vermeidung einer Nocardiose wird bislang kontrovers diskutiert. (31)
Eine chirurgische Therapie wird nur selten notwendig werden. (32) Eine risikostratifizierte Therapie, die sich an der lokalen und individuellen Resistenzsituation orientiert, wird empfohlen. (33)
Prognose
Die Prognose der Nocardiose ist von der Krankheitsmanifestation abhängig. Lokalisierte kutane Nocardiosen haben eine sehr gute Prognose. Pulmonale und dissiminierte Erkrankungen, insbesondere mit cerebraler Beteiligung können fulminant mit hoher Letalitäsrate verlaufen. Die Letalität liegt bei Immunkometenten dann um 20 %, bei Immunsupprimierten über 50 %. (1,2,11,24)
Literatur
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Eine 86-jährige Patientin stellte sich wegen geringer Belastunsgdyspnoe vor. Sie berichtete, dass in den 40er Jahren wegen einer „Schwindsucht“ eine Pneumothoraxbehandlung und Pneumolyse durchgeführt worden war. Zuletzt sei eine Öl-Plombe einbetracht worden. Danach hatte sie ein normales Leben führen können. Radilogisch stellt sich eine Öl-Plombe im linken Oberlappen dar.
Rö-Thorax: Öl-Plombe linker Oberlappen
Lungenfunktion
In der Lungenfunktion stellt sich nur eine geringe Restriktion und eine leichte Obstruktion dar. Unter einem inhalativen Beta-Mimetikum konnte eine Beschwerdelinderung erreicht werden.
Geschichte der chirurgischen Therapie der Tuberkulose
Bevor antituberkulös wirksame Medikamente bekannt waren, bestand die Therapie der Tuberkulose zunächst aus allgemein roborierenden Maßnahmen, wie körperlicher Schonung und Kuraufenthalten. Weiterhin wurde über mehrere Jahrzehnte eine Kollapsbehandlung durchgeführt, um durch „Ruhigstellung“ eine Abheilung zu fördern (1,2,3). Hierzu wurden wiederholt Pneumothoraces angelegt. Wie bei unserer Patientin waren nach wiederholten Pneumothoraxbehandlungen wegen Verklebungen bisweilen Pneumolysen erforderlich. Schließlich wurden zur definitiven Kollapsbehandlung Öl-Plomben einbegracht.
Die Wirksamkeit der Kollapsbehandlung der Tuberkulose wahrscheinlich Folge einer Änderung der Durchblutung und Sauerstoffversorgung des erkrankten Gewebes. Mit Einführung antituberkulöser Medikamente wurden operative Maßnahmen in der Behandlung der Tuberkuklose nahzu vollständig verlassen (4,5,6).
Aktuelle Chirurgische Therapie der Tuberkulose
Erst mit Aufkommen von schwer behandelbaren Tuberkulosen kam es zu einer Rennaissance der operativen Therapie. Verantwortlich sind Co-Infektionen mit HIV (7) und in jüngster Zeit multiresistente (MDR) und erweitert-resistente Tuberkulosen (XDR) (8,9,10,11). Zur Anwendung kommen in erste Linie resektive Maßnahmen (12).
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Eine 53-jährige Frau beklagte seit ca. 14 Tage vor Aufnahme grippale Beschwerden mit subfebrilen Temperaturen, Giederreißen. Später kamen dumpfe präcordiale Schmerzen und atemabhängige dorsale Thoraxschmerzen hinzu. Mittelgradige periphere Ödeme traten auf. Die Patientin wurde zunächst ambulant kardiologisch vorgestellt, wo ein geringer Perikarderguß von 3 mm und bds. Pleuraergüsse gefunen wurden.
Rö-Thorax: Herzvergrößerung, bds. Pleuraergüsse Thorax-CT: Pleuraergüsse bds, Herzdilatation, min. Perikardeffusion
Radiologisch stellte eine Herzvergrößerung dar, die über den beschriebenen Perikarderguß hinausging, sowie bds. Pleuraergüsse.
EKG: links: I, II, III, aVR, aVL, aVF, rechts: V1 - V6
Im EKG waren unspezifische Repolarisationsstörungen über der gesamten Vorderwand zu sehen.
Im Labor lag die CK im Normbereich, Entzündungsparameter waren nicht erhöht. Eine leichte Leberwerterhöhung fiel auf.
Labor(Norm)
Leuko
3.5 – 9.8
8.3
Hb
12.0 – 16.0
13.2
Thr
140 - 360
443
CRP
0.0 – 1.0
0.8
D-Dimere
< 0.5
1.2
CK
0 – 170
158
LDH
0 – 250
339
Bili
0 – 1.1
0.75
GOT
0 – 35
37
GPT
0 – 35
71
GGT
0 – 40
95
AP
35 – 105
88
Echokardiographisch stellte sich bei Aufnahme nur noch eine minimale Perikardeffusion dar. Die linksventrikuläre Funktion war nicht mehr sichtbar eingeschränkt.
Die Anamnese und klinische Präsentation erlaubten die Diagnose einer Myokarditis mit passagerer linksventrikulärer Funktionsstörung und passagerem Perikarderguß. Weiterhin lag eine pleuritische Reizung und eine Begleithepatitis vor.
Epidemiologie
Postmortem-Analysen sprechen dafür, dass eine Myokarditis bei 8.6 bis 12 % für den plötzlichen Herztod junger Erwachsener verantwortlich ist. Prospektive Studien bringen Myokarditiden mit 9 % der dilatativen Kardiomyopathie in Zusammenhang. (1,2)
Ätiologie
Die ätiologische Differentialdiagnose einer Myokarditis ist breit. Am häufigsten ist jedoch eine virale Genese, wobei Enteroviren, insbesonder Coxsackie B und ECHO-Viren dominieren. (1)
Ätiologie der Myokarditis (1)
Viren (3)
Coxsackie (1,4,5,6)
Adeno (7)
HCV (8)
HIV (1)
Bakterien
Mykobakterien
Streptokokken
Mycoplasma pneumoniae
Treponema pallidum
Legoniellen (9)
Pilze
Aspergillus
Candida
Coccidiodes
Cryptococcus
Histoplasma
Protozoen
Trypanosoma cruzi
Parasiten
Schistsomiasis
Larva migrans
Toxisch
Antracycline
Cocain
Interleukin-2
Hypersensitivität
Sulfonamide
Cephalosporine
Diuretika
Digoxin
Tricyclische Antidepressiva
Dobutamin
Immunologische Syndrome (10,11)
Churg-Strauss-Syndrom
Entz. Darmerkr. (Crohn / Colitis ulcerosa)
Giant cell myocarditis
Diabetes mellitus
Sarkoidose (12)
Systemischer Lupus erythemadosus
Thyreotoxikose
Takayasu-Vaskulitis
Wegenersche Granulomatose
Systemische Sklerose (13)
Auch nach Vakzinationen sind gehäuft Myokarditiden beobachtet worden, wobei sicher ein immunologischer Prozess ursächlich ist. (14)
Histologie
Ob die histologische Klassifikation klinische Relevanz besitzt, bleibt diskussionswürdig.
Die Präsentation und der klinische Verlauf einer Myokarditis kann sehr unterschiedlich sein. Fast subklinischen Manifestationen bei viralen Erkrankungen (15) mit EKG-Veränderungen, Fieber, Myalgie, Paliptationen und Belastungsdyspnoe sind möglich. (1) Hochakute Erkrankungen mit rascher linksventrikulärer Dekompensation und kardiogenem Schock sind mit einer hohen Letalität verbunden. (1)
Aufgrund von präkordialen Beschwerden und EKG-Veränderungen kann eine Myokarditis einem akuten Coronarsyndrom ähneln. Typischerweise sind EKG-Veränderungen bei Myokarditis nicht auf das Versorgungsgebiet einer Coroarartieren beschränkt, sondern ubiquitär vorhanden. (1,16,17)
Höhergradige ventrikulärer Rhythmusstörungen können in bis zu 5 % auftreten. (1) Auch Überleitungsstörungen, die eine Schrittmacherversorgung notwendig machen, sind möglich. (1,18)
Diagnostik
Im Labor finden sich CK und Troponin T in der Hälfte der Fälle erhöht. (1) Eine serologische oder histologische Sicherung der Ätiologie kann versucht werden. (7,19,20)
Echokardiographisch kann die Ejektionsfraktion vermindert sind, der linksventrikuläre Diameter ist eher nicht vergrößert. (1,21,22) Die linksventrikuläre Wand kann sich passager verbreitert darstellen. (1,23) Eine rechtsventrikuläre Funktionsstörung ist seltener, (1) kann jedoch auch ausnahmsweise das Krankheitsbild führend beieinflussen. (24)
Auch nuklearmedizinsche Techniken können angewendet werden. (25) Im MRT stellt sich häufig eine fleckförmige Erkrankung dar. (26)
Bei initialer leichtgradiger linksventrikulärer Funktionsstörung ist eine vollständigen Restitutio ad integrum innerhalb von zwei Wochen die Regel. (1)
Besteht anfangs eine schwere Herzinsuffizienz, so ist in der Hälfte der Fälle mit einer chronsichen ventrikulären Dysfunktion und in einem Viertel mit lebensbedrohlicher Funktionsenischränkung zu rechnen. Die Prognose von histologisch gesicherter Giant cell-Myokarditis ist schlecht. Weniger als 20% der Patienten überleben 5 Jahre. (1,27,28)
Die Therapie ist in erster Linie eine supportive nach den Regeln der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Zum Einsatz kommen je nach Notwendigkeit Vasopressoren, Vorlastsenker, ACE-Hemmer. Ggf. sind auch mechanische Maßnahmen zur Untestützung der LV-Funktion, eine extrakorporale Oxygenierung oder eine Schrittmacher / ICD-Implantation notwendig. (1,18)
Bei gesicherter Ätiologie kommen ggf. spezifische Maßnahmen in Frage, wie eine gezielte antiinfektive Medikation oder Immunsuppression bei immunologischer Erkrankung. (1,29)
Der therapeutische Nutzen von immunsuppressiven Maßnahmen bei viraler oder ungeklärter Genese ist nicht nachgewiesen. (30,31,32)
Fallbericht
Bei unserer Patientin war anamnestisch und klinisch eine virale Genese der Myokarditis hochwahrscheinlich. Hierfür sprach insbesondere die grippalen Initialsymptome und die begleitende Pleuritis und Hepatitis. Da schon bis zur Aufnahme die linksventrikuläre Funktion sich schon wieder zu bessern begann, wurde keine medikamentöse Therapie gegeben. Nach drei weiteren Tage war die sich radiologisch darstellende Herzgröße wieder normal und die Pleuraergüsse vollständig rückläufig.
Rö-Thorax bei Aufnahme:Herzvergrößerung, bds. PleuraergüsseRö-Thorax nach 3 Tagen:Normalbefund
Der klinische Zustand hatte sich vollständig normalisiert. Laborparameter war wieder im Normbereich. Entnommene Serologien für Coxsackie B-Viren und ANA blieben negativ.
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Eine 33-jährige Patientin wurde wegen zunehmender Dyspnoe und Husten aufgenommen. Die Patientin war bei Aufnahme stark tachypoeisch mit einer Atemfrequenz von 45 / min und febril mit 38.5°C. In den letzten Monaten war es zu einem progredienten Gewichtsverlust von 10 kg gekommen.
Rö-Thorax: bds. flaue Infiltrate OL-betontThorax-CT: ausgedehngte Milchglasinfiltrate, zentral betont und
mit angedeuteter Pachtwork-Verteilung
Radiologisch stellten sich bds. ausgedehnte flaue Infiltrate dar, die sich im HR-CT als Milchglasinfiltrate imponierten.
Im Labor fand sich eine leichte Leukopenie mit Lymphopenie und Eosinophilie (10%). Weiterhin eine Transaminasenerhöhung.
Labor(Norm)
Leuko
3.5 – 9.8
3.3
Hb
12.0 – 16.0
13.3
Thr
140 - 360
204
CRP
0.0 – 1.0
1.2
D-Dimere
< 0.5
0.6
CK
0 – 170
38
LDH
0 – 250
323
Bili
0 – 1.1
0.44
GOT
0 – 35
111
GPT
0 – 35
122
GGT
0 – 40
460
AP
35 – 105
338
In der Blutgasanalyse spiegelt sich die ausgeprägte Hyperventilation wieder mit noch guter Oxygenierung.
Blutgasanalyse
(Raumluft)
pO2
86 mm Hg
pCO2
30 mmHg
pH
7.488
BE
-0.7
SaO2
92 %
In der weiteren Anamnese gab die Patientin an, dass ihr Lebenspartner mit HIV infiziert sei. Differentialdiagnostisch war eine Pneumocystis jirovecii-Pneumonie bei HIV-Infektion möglich. Eine antibiotische Therapie mit Co-Trimoxazol wurde umgehend eingeleitet.
Diagnostik
Es erfolgte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage BAL und peripherer Lungen-PE. Hin beiden Materialien ließ sich Pneumocystis jirovecii nachweisen. Antikörper gegen HIV-1 waren positiv. HIV-1-p24-Antigen wurde nachgewiesen. Die CD4+-T-Zellen waren mit 12/ul sehr niedrig (Norm 404 – 1612).
Es mußte die Diagnose einer Pneumocystis jirovecii-Pneumonie und Wasting-Syndrom als Erstmanifestation einer HIV-Infektion gestellt werden (Stadium 3c).
Therapie
Die Therapie mit Co-Trimoxazol (800 mg Trimethoprim und 4000 mg Sulfamethoxazol pro Tag) wurde für 14 Tage fortgeführt. Hierunter kam es zu einer Stabilisierung. Eine anschließende Sekundär-Prophylaxe mit 1 Tbl. Cotrim-forte an drei Tagen der Woche wurde eingeleitet.
Weiterhin wurde eine antiretrovirale Therapie mit Efavirenz 600 mg, Zidovudin 300 mg und Lamivudin 150 mg begonnen. Ein Ansteigen der CD4+-Zellen war nach drei Monten auf 151 /ul zu erreichen. Die Patientin konnte bei gutem Appetit wieder 5 kg an Gewicht zulegen und wurde in gutem Allgemeinzustand ambulant weiter betreut.
Klinische Epidemiologie der PCP
Die Pneumocystic jirovecii-Pneumonie stellt die häufigste oppurtunistische Infektion bei HIV-Patienten dar. Der Erreger wurde zunächst als Protozoon beschrieben und mit dem Namen P. carini bezeichnet. Die Namensgebung wurde revidiert und der Erreger nach DNA-Analysen den Pilzen zugeordnet. (1)
Ein Erregerreservoir ausserhalb des Menschen ist nicht gefunden worden. Als Infektionsweg wird die direkte Übertragung von Mensch zu Mensch angenommen. Eine längere asypmtomatische Latenz wird diskutiert. (1)
Der Erreger beschreibt einen komplexen Lebenszyklus und ließ sich mit unterschiedlichesten Labormethoden nicht kultuvieren.
Unter hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) und PCP-Prophylaxe ist die Inzidenz in westlichen Industrienationen rückläufig. Auch Patienten mit Tumorerkrankungen oder medikamentöser Immunsuppression, z.B. bei Kollagenosen können betroffen sein. (2,3,4,37,39,40) Immunsupprimierte Patienten sind in der Mehrzahl asymptomatisch mit P. jirovecii kolonisiert. (5) Das Risiko einer Manifesten Erkrankung steigt, wenn die Zahl der CD4+-Zellen unter 200 bis 300 fällt. (1,6)
Klinik
Typische klinische Manifestation bei AIDS-Patienten ist eine langsam zunehmende Dyspnoe, unproduktiver Husten und mäßiges Fieber. Es finden sich Tachypnoe, Tachykardie und eine normaler Auskultationsbefund. (1) Das Auftreten eines Pneumothorax ist möglich. (1) HIV-negative Patienten zeigen häufiger ein abruptes Einsetzen der klinischen Symptomatik. (1,7)
Der Erreger ist ganz überwiegend lugnenpathogen. Systemische Manifestationen können nach Heilung als Verkalkungsherde in Milz, Leber, Knochenmark, Lymphknoten, Pleura und Peritoneum gefunden werden. Eine generalisierte septische Erkrankung ist jedoch selten. (8)
Radiologische Befunde
Typisch sind bilaterale perihiläre interstitielle Infiltrate, die mit zunehmendem Krankheitsverlauf homogen, diffus eintrüben. (9) Seltener sind multiple noduläre Veränderungen oder eine Oberlappen-Betonung, insbesondere nach Pentamidin-Prophylaxe. (1)
Im Thorax-CT stellen sich überwiegend Milchglasinfiltrate dar und Patchwork-Aspektdie auch als „smuged lung“ oder „wet lung“ bezeichnet wurden. (10,11) Seltener sind interstitielle Verschattungen und noduläre Veränderungen. Dünnwandige Zysten können vorkommen. Wenn es zum Anschluß an den Pleuraraum kommt, kann ein Pneumothorax auftreten. (10,12,41)
Typische CT-Befunde bei PCP (10)
Milchglas
26 %
Patchwork
56 %
interstitielle Verschattung
18 %
noduläre Verschattung
18 %
Zysten
38 %
Pneumothorax
13 %
Lymphadenopathie
13 %
Pleuraerguß
18 %
Die Sensitiviät und Spezifität des HR-CT ist deutlich besser als die des konventionellen Röntgen-Thorax. (13)
Als weitere bildgebende Diagnostik mit hoher Sensitivität wurde die Gallium-67-Szintigraphie vorgeschlagen. Diese war jedoch nicht ausreichend spezifisch und konnte sich letztlich nicht durchsetzen. (14)
Diagnostik
Die Differentialdiagnostik kann erschwert sein wegen unspezifischer klinischer und radiologischer Befunde. Als Goldstandard gilt der direkte mirkoskopische Nachweis von Pneumocysten in der bronchoskopisch gewonnen Lavage. (1,42)
In Populationen mit niedrigen P. jirovecii-Inzidenz ist die Gewinnung von induziertem Sputum oder eine nicht-bronchoskopische BAL mittels transnasalem Ballard-Katheter zu erwägen. (1,15,16)
Die Verwendung einer PCR zum Direktnachweis in der BAL oder im induzierten Sputum ist möglichweise der Mikroskopie überlegen. Eine serologische Untersuchung mittels PCR ist nicht diagnostisch hilfreich. (1)
Als zuverlässiger serologischer Marker gilt ß-D-Glucan mit einem negativen prädiktiven Wert von 98 %. (17) LDH findet sich häufig bei PCP erhöht, steht aber eher mit der Ausdehnung der pneumonischen Infiltration in Verbindung und ist nicht spezifisch für eine PCP. (18)
Die Differentialdiagnose bei immunsupprimierten Patienten bleibt schwierig. (19)
Therapie
Erstlinientherapie einer PCP ist Co-Trimoxazol. In leichteren Fällen wird eine ambulante, orale Therapie vorgeschlagen, wenn dies wahrscheinlich eher im US-amerikanischen Gesundheitssystem realistisch. (1) Die Wirksamkeit von Co-Trimoxazol ist deutlich besser als von Pentamidine-Inhalationen. Problematisch ist jedoch die höhere Toxizität. (1,20)
Therapie der PCP(1)
Co-Trimoxazol
15-20 mg/kg 75-100 mg/kg
oral oder intravenös
Primaquine + Clindamycin
30 mg 3 x 600 mg
oral
Atovaquone
2 x 750 mg
oral
Pentamidine
4 mg/kg 600 mg
intravenös inhalativ
Bei schwerer Erkrankung mit respiratorischer Insuffizienz wird eine zusätzliche Steroidtherapie empfohlen. (1,21,35,36)
Indikation für Steroide bei PCP (1)
PaO2 unter Raumluft
< 70 mmHg
AaDO2
> 35 mmHg
Dosierungsschema für Prednison (1)
Tag 1 – 5
2 x 40 mg
Tag 6 – 11
1 x 40 mg
Tag 12 – 21
1 x 20 mg
Prognose
Parameter einer schlechten Prognose einer PCP sind hohe LDH, hohe AaDO2 (22), höheres Alter, eine vorangegangene PCP-Prophylaxe und eine simulatane CMV-Infektion. (23,24) Im letzten Jahrzehnt war eine Verbesserung der Prognose bei PCP-Patienten mit respiratorischem Versagen zu beobachten, die sich eher einer Verbesserung der intensivmedizinischen Versorgung zuzuschreiben ist und noch vor der allgemeinen Verbreitung der HAART eingesetzt hat. (38) Die Letalität von beatmeten Patienten mit PCP liegt aber immer noch bei 60 %. (25) Insbesondere die Prognose von nicht HIV-positiven PCP-Patienten ist schlecht. (26)
Prognose der PCP (26)
intubiert
Letalität
AIDS-Patienten
5.2 %
9.2 %
Nicht-AIDS-Patienten
66 %
39 %
Prophylaxe
Als primäre Wahl der Pophylaxe wird Co-Trimoxazol empfohlen. (1) Weitere Alternativen sind Dapsone, Pentamidine-Inhalationen ode möglicherweise auch Azitromycin. (1,27,28,29)
Prophylaxe der PCP(1)
Co-Trimoxazol ft.
160/800 mg tgl oder 3 x / Wo.
oral
Dapsone
2 x 50 mg
oral
Dapsone + Pyrimethamin + leucovorin
50 mg / d 50 mg / Wo 25 mg / Wo
oral
Dapsone + Pyrimethamin + leucovorin
200 mg / Wo 75 mg / Wo 25 mg / Wo
oral
Atovaquone
2 x 750 mg
oral
Pentamidine
300 mg / Mo
inhalativ
Wenn unter effektiver antiretroviraler Therapie die CD4+-Zellen konstant über 200 ansteigen, ist eine Unterbrechung der Primär- oder Sekundär-Prophylaxe gerechtfertigt. (30,31,32,33,34)
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(38) Miller RF, et al. Improved survival for HIV infected patients with severe Pneumocystis jirovecii pneumonia is independent of highly active antiretroviral therapy. Thorax, Aug 2006; 61: 716 - 721.
(39) Kuitert LM and Harrison AC. Pneumocystis carinii pneumonia as a complication of methotrexate treatment of asthma. Thorax, Dec 1991; 46: 936 - 937.
(41) Sider L, Gabriel H, Curry DR, and Pham MS. Pattern recognition of the pulmonary manifestations of AIDS on CT scans. RadioGraphics 1993; 13: 771-784.
(42) Rorat E, Garcia RL, and Skolom J. Diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia by cytologic examination of bronchial washings. JAMA, Oct 1985; 254: 1950 - 1951.
Eine 34-jährige Frau klagte seit einer Woche über Fieber, Allgemeinverschlechterung und stark juckende Hautveränderungen. Seit einem Tag war zusätzlich trockener Husten und Dyspnoe aufgetreten. Bei Aufnahme bestand 39.8°C Fieber. Die Atemfrequenz betrug 30 /min.
Stammbetont sah man gerötete und leicht erhabene Effloureszenzen in unterschiedlichen Stadien. Dies wird auch als „Sternenhimmel“ bezeichnet und ist typisch für eine Varizellen-Infektion (Windpocken).
Radiologisch stellten sich bds. dissiminierte feinfleckige Infitrate dar.
Blutgasanalyse
Die Blutgasanalyse bei Aufnahme zeigte eine schwere respiratorische Paritalinsuffizienz. Unter Sauerstoff 4 l/min war eine ausreichende Oxygenierung möglich.
Blutgasanalyse bei Aufnahme
pO2
49 mm Hg
ohne O2
pCO2
41 mm Hg
pO2
65 mm Hg
mit O2 4 l/min
pCO2
42 mm Hg
Die Patientin wurde wegen der offensichtlich schweren Erkrankung intensivmedizinisch überwacht.
Labor
Im Labor findet sich eine Erhöhung des CRP. PCT liegt im Normbereich, was gegen eine schwergradige bakterielle Pneumonie spricht. Daneben stellt sich jedoch eine mäßige Transaminasenerhöhung dar.
Labor(Norm)
Leuko
3.5 – 9.8
7.9
Hb
12.0 – 16.0
12.6
Thr
140 - 360
195
CRP
0 – 5.0
262
D-Dimere
< 0.5
0.3
PCT
0 – 0.5
0.47
LDH
0 – 250
691
Bili
0 – 1.1
0.36
GOT
0 – 35
104
GPT
0 – 35
129
GGT
0 – 40
267
AP
35 – 105
293
Serologie
Eine Serologie gegen Varziellen war positiv mit positiven IgM-Antikörpern. Dies spricht für eine frische oder kürzlich durchgemachte Variziellenerkrankung.
Serologie(Norm)
VZV IgG (EIA)
< 50
1100
VZV IgM (EIA)
negativ
positiv
Varizella-Zoster-Virus
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann zwei unterschiedliche Krankheitsbilder verursachen. Nach einer Primärinfektion treten Windpocken (Varizellen) auf. Eine endogene Reinfektion führt zur Gürtelrose (Herpes zoster).
Epidemiologie
Das VZV ist weltweit verbreitet und kann ausschließlich Menschen infizieren. Windpocken werden aerogen übertragen und sind ausgesprochen infektiös. Nach einer Exposition von seronegativen Personen stecken sich 90 % an. 95 % der Erwachsenen sind seropositiv. Etwa 20 % der Bevölkerung erkrankt im Laufe des Lebens an einer Gürtelrose. (1)
Eine intrauterine Infektion ist selten (1-2%) und kann zu einem fetalen Infektionssyndrom führen. Erkrankt die Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt des Kindes, so ist eine schwere Erkrankung mit hoher Letalität zu befürchten. (1)
Klinik – Windpocken (Varizellen)
Nach einer Inkubationszeit von 8 – 28 Tagen (meist 14 – 16 Tagen) und ein bis zwei Tagen unspezifischen Prodromi tritt ein juckendes Exanthem mit Fieber für 3 – 5 Tage auf. Typisch sind Effloureszenzen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, beginnen bei einem juckendem Exanthem zu Papeln, Bläschen, Krusten und zuletzt Narben. Es ergibt sich das Bild eines „Sternenhimmels“. Auch Schleimhäuten können betroffen sein. (1)
Foto: „Sternenhimmel“
Die Behandlung ist meist symptomatisch. Die Prognose ist sehr gut.
Komplikationen
Häufig sind bakterielle Superinfektionen der Hautläsionen. Eine Varizellenpneumonie tritt bei Erwachsenen mit Erstinfektion bei 20 % auf. Selten sind Beteiligungen von ZNS (0.1 %), Myokarditis, Hornhaut, Nieren, Arthritis, Hepatitis. In den ersten zwei Tremeneon der Schwangerschaft kann ein fetales Infektionssyndrom entstehen. Neonatale Windpocken haben eine schlechte Prognose. (1)
Klinik – Gürtelrose (Herpes zoster)
Bei der Gürtelrose handelt es sich um eine endogene Reinfektion mit segmentalen stark juckenden und schmerzenden Hautläsionen. Nach Abklingen der akuten Beschwerden können Schmerzen im betroffenen Dermatom auch langfristig persistieren.
Foto: Gürtelrose
Eine orale antivirale Therapie (Aciclovir, Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir) kann den Verlauf abkürzen. (1)
Prophylaxe
Es wird in Deutschland eine allgemeine Windpocken-Impfung empfohlen. Neben der Immunisierung der Geimpften ist ein gleichzeitiger deutlicher Rückgang der Erkrankungsfälle bei den Nicht-Geimpften zu erwarten (Herdimmunität). Bis zum 13. Lebersjahr ist mit einer Impfdosis eine Serokonversion von 97% zu erreichen. Bei älteren Menschen werden zwei Impfdosen empfohlen. (2,17)
Varizellen-Pneumonie
Besondere Risikogruppen für eine Pneumonie bei Windpocken sind Erwchasenen (20 %) und immunsupprimierte Kinder (z.B. nach Transplantation). (1,3,6) Auch Schwangere haben ein erhöhtes Risiko, insbesondere Raucherinnen mit ausgedehntem cutanen Befall. (7,18) Die absolute Häufigkeit liegt um 0.3 bis 1.4 / 100.000 pro Jahr. (4)
Unbehandelt verläuft eine Varizellen-Pneumonie bei Erwachsenen in 10 % tödlich, bei Schwangeren bei 40 %. (3)
Radiologische Befund
Typische radiologische Befunde sind anfangs dissiminierte schwer abgrenzbare noduläre (2 – 5 mm) und retikuläre Verschattungen. (3, 4) Bei progredienter Erkrankung können die noduläre und ausgedehnten infiltrativen Veränderungen zunehmen. (3,19) Im HR-CT stellen sich noduläre Infiltrate, z.T. mit assoziierter Milchglas-Infiltration oder flekcigem Milchglas und zusammenfließenden Noduli dar. (9) Auch nur einzelne Fleckschatten sind möglich. (10)
Die radiologischen Veränderungen können mit Abheilen der Hautveränderungen rückläufig sein. (9) Als radiologischer Restbefund können jedoch auch disseminierte, evlt. auch verkalkte Granula verbleiben. (12)
Der radiologische Befund kann nach Lungentransplantation deutlich unterschiedlich sein mit bilateralen Weichteilverschattungen und verdickten interlobaren Septen und vergrößerten mediastinalen Lymphknoten, sowie beidseitigen Pleuraergüssen. (11)
Verlauf
Ein bis sieben Tage nach Beginn der Hautveränderungen tritt bei einer VZV-Pneumonie Fieber, Husten, Dyspnoe, Tachypnoe, Thoraxschmerz und evtl. Hämoptysen auf. (4) Häufig gehen der Pneumonie Rücken- und Bauch-Schmerzen voraus (1 – 2 Tage vorher), die wahrscheinlich einer Neuralgie entsprechen. Bei Tumorpatienten ist eine Lymhopenie (< 500 Zellen/ml) mit einer erhöhten Inzidenz der VZV-Pneumonie assoziiert. (3)
Als Einzellbeobachtung wurde ein Übergang einer Varizellen-Pneumonie in eine interstitielle Lungenerkrankung beschrieben, die sich nach radiologischen und histologischen Kriterien nicht von einer UIP/IPF unterschied. Die Erkrankung sprach jedoch sehr gut auf Steroide an. (15)
Komplikationen
In einem Viertel der Patienten ist mit einer bakteriellen Superinfektion zu rechnen. Thrombopenien und relevante Gerinnungsstörungen sind sehr selten, können dann aber zu lebensbedrohlichen pulmonalen Hämorrhagien führen. (3)
Therapie
Zur antiviralen Therapie der Varizellen-Pneumonie wird in erster Linie hodosiert Aciclovir empfohlen. Vidarabine und Foscarnet sind alternativen mit schlechterer Wirksamkeit. (3,4) Auch Schwangere sollten antiviral therapiert werden. (8)
Therapie der VZV-Pneumonie (3)
Aciclovir, i.v.
30 mg/kg/d, verteilt alle 8 h
Vidarabine, i.v.
10 mg/kg/d über 12 h
Foscarnet, i.v.
40 mg/kg/d, verteilt alle 8 h
Eine zusätzliche Therapie von intensivpflichtigen Patienten mit Steroiden wird kontrovers diskutiert. Eine Studie mit 15 Patienten zeigte einen Vorteil für eine Steroidtherapie. (16)
Prognose
Duie durchschnittliche Letalität liegt bei 10 bis 20 %, bei respiratorischem Versagen steigt die Letalität bis auf 50 % an. (3) Als radiologischer Restbefund können disseminierte, evlt. auch verkalkte Granula verbleiben. (4) Es kann auch mittelfristig eine mäßige Einschränkung der Diffusion verbleiben. (5)
Fallbericht
Es wurde eine hochdosierte intravenöse virostatische Therapie mit Aciclovir eingeleitet. (3 x 800 mg Aciclovir i.v.) In Anbetracht der Schwere des Krankheitsbildes wurde wegen nicht auszuschließender bakterieller Superinfektion zusätzlich eine Antibiose mit Cerfuroxim gegen.
Hierunter konnte langsame Besserung der klinischen Beschwerden und Entfieberung nach acht Tagen erreicht werden. Antivirale Therapie und Antibiose wurden nach sieben Tagen beendet. Die Patientin wurde nach dreizehn Tagen aus der stationären Behandlung entlassen.
Fünf Wochen nach war die Patientin wieder in gutem Allgemeinzustand und subektiv beschwerdefrei. Radiologisch bestand noch eine diskrete noduläre und feinretikuläre Zeichnungsvermehrung.
Rö-Thorax: diskrete fein-noduläre und feinretikuläre Zeichungsvermehrung
Lungenfunktionnell verblieb noch eine diskrete restriktive Veränderung, jedoch keine Einschränkung der Diffusion mehr.
(5) A H Mohsen, R J Peck, Z Mason, L Mattock, and M W McKendrick Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox Thorax, Oct 2001; 56: 796 - 799.
(8) R C Broussard, D K Payne, and R B George. Treatment with acyclovir of varicellapneumonia in pregnancy. Chest April 1991 99:1045-1047; doi:10.1378/chest.99.4.1045
(11) T. M. Maher, N. K. Gupta, M. M. Burke, and M. R. Carby CT Findings of Varicella Pneumonia After Lung Transplantation Am. J. Roentgenol., June 1, 2007; 188(6): W557 - W559.
(13) P. J. Ross, A. Seaton, H. M. Foreman, and W. H. Morris Evans Pulmonary calcification following smallpox handlers lung Thorax, Nov 1974; 29: 659 - 665.
(17) Chaves SS, et al. Loss of Vaccine-Induced Immunity to Varicella over Time. N Engl J Med. 2007;356:1121-9.
(18) Risk Factors and Outcome of Varicella‐Zoster Virus Pneumonia in Pregnant Women
James H. Harger, Joseph M. Ernest, Gary R. Thurnau, Atef Moawad, Valerija Momirova, Mark B. Landon, Richard Paul, Menachem Miodovnik, Mitchell Dombrowski, Baha Sibai, and Peter Van Dorsten, for theNational Institute of Child Health and Human Development, Network of Maternal‐Fetal Medicine UnitsReceived: 14 August 2001
The Journal of Infectious Diseases. Volume 185, Issue 4, Page 422–427, Feb 2002
EKG: links: I, II, III, aVR, aVL, aVF, rechts: V1 - V6
